不典型急性心肌梗死臨床診治分析

趙卿禎，王豫徽

（云南省曲靖市師宗縣人民醫院心血管內科，云南師宗 518055）

不典型急性心肌梗死臨床診治分析

趙卿禎，王豫徽

（云南省曲靖市師宗縣人民醫院心血管內科，云南師宗 518055）

目的：探討不典型急性心肌梗死（AMI）臨床癥狀及診治措施。方法：回顧性分析2009年1月～2010年1月收治的65例不典型急性心肌梗死患者，對臨床表現進行分析。結果：本組65例AMI患者中經治療后好轉58例，7例死亡，其中，心源性休克3例，心律失常1例，心力哀竭2例，肺部感染1例。死亡患者未能及時行溶栓治療。結論：不典型急性心肌梗死臨床癥狀多樣，并發癥較多，在進行診治時應進行綜合分析判斷，進行心電圖和心肌酶檢查，以早發現、早治療。

不典型急性心肌梗死；臨床特征；診治

急性心肌梗死（AMI）屬于內科急癥，是由于冠狀動脈急性閉塞而引起的心肌缺血壞死，屬臨床急重癥。發病伴隨劇烈心前區疼痛、特征性心電圖以及血清心肌酶升高的特點，由于在早期診斷中無明顯疼痛，癥狀表現很不典型，易造成漏診、誤診。為加強對AMI臨床各階段特征認識，本文現對2009年1月～2010年1月收治的65例不典型急性心肌梗死患者的臨床癥狀進行分析，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例患者經心電圖、血清心肌酶、部分行肌鈣蛋白I或T檢查并結合臨床確診，均符合2001年WHO制定的冠心病診斷標準。其中，男38例，女27例，平均年齡為62.7歲。

1.2 臨床表現

無胸痛及其他部位疼痛12例；癥狀以37例突發性左心衰竭為主，突發胸悶氣急18例，頭昏暈厥11例，急性腦梗死8例；口腔牙咽痛5例；左肩痛1例；上腹痛2例；合并糖尿病4例，異位痛2例。

1.3 心電圖改變

梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置且有動態演變37例。非ST段抬高13例，超急性期T波高聳6例，完全性左束支傳導阻滯4例，室性心動過速2例，竇性心動過緩3例。其中Ⅰ度房室傳導阻滯 （AVB）6例，Ⅱ度AVB 4例，Ⅲ度AVB 2例。

1.4 心肌酶譜

65例患者心肌酶譜明顯升高，血清磷酸肌酸激酶（CK）升高61例，天門冬酸氨基轉移酶（AST）升高63例，乳酸脫氫酶（LDH）及乳酸脫氫酶同工酶（LDH1）除3例升高不明顯外，其余均符合心肌梗死的心肌酶譜衍變規律。

1.5 梗死部位

本組65例中，前間壁18例，下壁15例，廣泛前壁23例，高側壁6例，其中合并右室3例。

1.6 診療方法

AMI患者入院后即刻給予吸氧、心電監護、心肌酶譜檢測、鎮靜、緩解疼痛等處理，對AMI發作6 h以內者及時進行溶栓治療。65例AMI患者均給予極化液加硝酸異山梨酯靜滴，每日2次，7 d后改為每日1次；低分子肝素0.4 ml皮下注射，每日2次。對4例Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯者停用10%氯化鉀，給予阿托品治療；室性早搏者先后給予利多卡因、鹽酸胺碘酮治療；室性心動過速者應用止痛、鎮靜、利多卡因治療。在65例患者中，臨床癥狀緩解、心電圖示呈亞急性心肌梗死、心律失常消失、心肌酶正常58例，死亡7例。

1.7 誤診情況

誤診為消化性潰瘍3例，急性胃炎2例，急性胰腺炎4例，膽石癥5例，牙神經痛5例，肋軟骨炎1例，誤診率為30.7%，誤診時間為12～72 h。

2 結果

本組65例AMI患者中經治療后好轉58例，7例死亡，其中，心源性休克3例，心律失常1例，心力衰竭2例，肺部感染并發癥1例，死亡患者未能及時行溶栓治療。

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性閉塞而引起的心肌缺血壞死，在此基礎上使血供急劇減少或中斷，缺血達20～30 min以上，即可發生急性心肌梗死。從以上臨床資料可以看出，不典型急性心肌梗死臨床表現多樣，且誤診率高。

3.1 誤診、漏診原因

臨床醫生片面注重突出癥狀，忽視對病史的采集；對急性心肌梗死的臨床表現癥狀缺乏全面認識及警惕；對早期心電圖不典型患者未及時行動態追蹤觀察；被既往病史所迷惑。

3.2 臨床癥狀

無胸痛表現患者12例多有糖尿病史，糖尿病患者合并末梢神經炎，或心臟自主神經纖維變性斷裂，數量較少甚至消失，導致疼痛感覺和傳導阻滯[1]。此癥狀多為老年人，根本原因在于老年人痛覺神經減弱，疼痛閥值升高，造成局灶性梗死，致使呼吸困難，掩蓋胸痛。

37例表現為突發性左心衰竭患者中，臨床表現為左心功能不全，心肌細胞衍生能力弱，易受到各種因素影響，為此應查閱既往病史，對無誘因出現畸形左心衰竭以動態觀察ECC及心肌酶變化。

5例口腔牙、咽痛患者，多為老年人。老年人因自主神經變性導致疼痛閥值升高，心肌梗死異位發散性疼痛增高，而出現心肌梗死可能。此癥狀表現出的牙咽痛，是由于心肌梗死代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維產生痛覺，發散于脊神經部位，引起異位疼痛感[2]。

2例上腹痛伴隨嘔吐、惡心癥狀，是由于下壁、后壁心肌梗死時，由于膈肌刺激及心排血量低致使組織灌注不足[3]，易誤診為急性胃炎急腹癥。

2例有臨床休克癥狀患者是由于體循環低灌注和肺循環淤血，大面積心肌梗死造成心源性休克[4]。臨床突發時應積極搶救，通過查閱病史，進行急性心肌酶及心電圖動態觀察。

3.3 預防措施

對AMI患者，臨床醫護人員應提高認識，應重視對患者病史的全面采集，提高對AMI臨床癥狀的認識，密切觀察QRS和ST-T的動態變化，注意排除導致誤診AMI的因素；同時要對患者進行多次心電圖檢查，以提高確診準確率；在識別心電圖圖形時，還應行心肌酶譜和肌鈣蛋白檢測；對老年AMI有心肌酶變化的患者，還要注意心肌梗死的并發癥；對上腹痛患者做12導聯ECC，并動態觀察血壓、心率、心律變化；在進行早期AMI診治時，進行ST段抬高型心肌梗死，進行溶栓治療。溶栓具有時間依賴性，溶栓越早，梗死血管越易通[5]；由于病程及患者的個體差異，正常心電圖也不能排除AMI，此刻應做18導聯ECC，并對心肌壞死標識物進行明確診斷。

本文認為，無論AMI老年患者以何主訴就診，均應作心電圖檢查。對患有冠心病的老年患者，在出現難以把握癥狀時應聯想到出現AMI的可能。對于危急患者，做好記錄的同時準備急救物品，如除顫儀、臨時起搏器、多巴胺、利多卡因等。AMI診斷時除做12導聯心電圖外，還需加做右胸導聯及正后壁導聯，在心電圖變化時，加強心肌酶動態觀察，減少AMI誤診、漏診率，提高診斷準確率?？傊?，臨床不典型AMI首發癥狀復雜多樣，癥狀常不典型，合并癥較多，加強患者和家屬對AMI臨床癥狀的認識，以早治療、早發現，以求贏得最佳診治時間。

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1674-4721（2010）11（c）-174-02

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