怎樣觀察產程

杜桂花

1 觀察產程的重要性

孕婦臨產時由于自身生理、心理、環境及家庭等各方面原因，常會產生不同程度的焦慮和恐懼，而恐懼常在一定程度上影響孕婦的身心健康，有的甚至造成了分娩障礙，因此密切觀察產程對正確處理足月分娩，使產婦順利渡過分娩期有重要意義，處理恰當，可使母嬰平安，處理不當可使產婦或胎兒受到不同程度的損害，嚴重得甚至造成產婦或胎兒、新生兒死亡。

2 怎樣觀察產程

觀察產程是產科工作者的一項重要基本功，明顯的難產如骨盆狹窄、橫位、臀位等容易診斷且易引起重視，而一些頭位難產，如枕后位、額位、高直位、輕度頭盆不稱等易被忽視，尤其是產婦在家待產時間長或產科工作者經驗不足，責任心不強，延誤了采取正角處理的時機，致使發生胎死宮內，嚴重的胎兒窘迫、新生兒窒息、子宮破裂、生殖道瘺，甚至產婦死亡等嚴重后果，或因助產者技術不過關，心中無底，未能及時采取必要措施促成順利分娩，而輕率地進行剖宮產術，盡量母嬰平安，但對產婦傷害大，子宮遺留瘢痕，術中出血多，術后并發癥也多，新生兒的并發癥也多，成為高危兒，給家庭造成不必要的經濟負擔，近幾年剖宮產率逐漸上升很重要的原因就是對剖宮產指征掌握的尺度不一，以及受社會因素等各方面的影響有關。為了產婦、胎兒、新生兒的安全和健康，應恰當掌握剖宮產指征，提高經陰道分娩的接產或助產技術。觀察產程是做好助產工作的一個重要方面，不僅是接產時的一個瞬間，而是處理足月分娩的整個過程，其主要重點如下。

1.1 病史 全面了解產婦的病史和此次妊娠情況都非常重要，了解產婦的年齡、職業、推算預產期以及既往孕產史，著重了解有無高血壓、糖尿病等此次妊娠是否作產前檢查、有無異常處理效果如何，孕期有無發熱，服用過哪些藥物是否接觸過農藥及放射性物質。他院轉診更應注意。

1.2 檢查 ①全身檢查:有無浮腫及其程度，尤其注意心、肺功能，以及血壓、脈搏是否有妊娠合并癥，注意脊柱骨盆及下肢情況;②產科情況:檢查胎心、胎位注意胎兒大小與孕周是否相符，有無陰道流血，胎膜早破以及宮縮等情況。骨盆測量:外測量檢查要準確，往往因個人的檢查結果有差別，內測量在產程進展中可以進行，了解對各徑線長度，坐骨棘突出度，骨盆側壁有無內聚，骶骨凹平及尾骨是否前翹，骶棘韌帶寬度，若為臨界骨盆，應根據產程進展的情況進行判斷。③化驗檢查:查血、尿常規、血型、血糖、肝功、乙型肝炎抗原抗體及心電圖等檢查。

1.3 臨產時應注意事項 需隨時了解產婦情況，包括對本次分娩的信心、疑慮、產婦精神狀態很重要，恐懼怕痛者往往影響正常產力。了解產程開始的時間，實際上多數人開始出現的輕微的陣痛并不一定是真正的規律性宮縮，有相當一部分是產程開始前驅陣痛，產力是產程進展順利與否的主動因素，所以整個產程都應及時了解產力情況。產力的強弱不能只憑產婦是否喊叫而定，就觸摸子宮收縮強弱、間歇與持續時間來確定，規律宮縮是產程開始時，宮縮持續時間較短(約30 s)且弱，間歇時間較長(5～6 min)隨著產程進展，持續時間漸長(50～60 s)且強度增加，間歇時間短(2～3 min)。在良好的宮縮下，產程是否進展，主要觀察子宮頸口是否如期擴張，胎頭是否如期下降。

規律宮縮至宮口擴張3 cm為潛伏期，此期間擴張速度慢，約需8 h，最大時限為16 h超過16 h為潛伏期延長，活躍期是指宮口擴張3～10 cm，此期間擴張速度明顯加快，約需4 h，最大時限為8 h，超過8 h為活躍期延長，可疑有難產存在，詳細記錄產程圖即可一目了然，能及時了解產程進展情況，發現問題，及時解決。

初產婦在妊娠末期時胎頭已銜接或臨產開始后銜接，在子宮頸口完全擴張時，胎頭銜接到達坐骨棘水平，進入第二產程，胎頭繼續下降。胎頭下降是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明，坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志，胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時以“0”表達，在坐骨棘平現上1 cm時以“-1”表達，在坐骨棘平面下1 cm時，以“+1”表達，余依此類推一，應注意扁平骨盆時，胎頭入盆，宮縮可迫使胎頭水腫塊逐漸擴大，甚至分開陰唇時可見胎兒頭發，但不見胎頭撥露，行陰道檢查，可明確胎頭水腫情況，胎頭骨質部分在坐骨棘平面以上，骨盆后部空虛，宮口開全或接近開全，這表明有明顯頭盆不稱，如胎心正常，立即行剖宮產術。

另外，胎頭未銜接，宮縮良，宮口逐漸擴張但胎膜未破，則很可能是前羊水囊阻礙頭下降，可行人工破膜，注意羊水性狀，顏色和流出量，并記錄，破膜時間，再觀察2～4 h，如無明顯頭盆不稱，胎頭大都可逐漸一降。胎頭下降不理想，但宮縮良好，可能是胎頭位置異常，如顏位、顏面位、高直位等，應詳細行陰道檢查胎頭情況。此外產婦的恐懼，膀胱或直腸充盈均影響正常宮縮，影響產程進展。

1.4 處理 如產婦精神狀態及產科情況均無明顯異常，但產程進展不順利，應仔細檢查產力、產道及胎位，查明原因對癥處理，應特別注意產力的強弱和頭盆不稱產力除了受精神因素，膀胱和直腸充盈外，也受輕度骨盆狹窄及胎位異常的影響，如宮縮乏力，無明顯頭盆不稱或胎位異常可使用催產素加強宮縮，但嚴格掌握催產素使用適應證，具體措施為5%葡萄糖注射液加2.5單位催產素靜點，從8滴/min開始，根據宮縮情況逐漸調整滴數，直到規律宮縮，通常不超過30滴/min，應有專人觀察宮縮，勤聽胎心，良好的宮縮而產程仍無進展，可選擇剖宮產術。

整個產程期間應注意產婦情況及胎心如有并發癥應考慮處理方法:對胎兒窘迫的診斷，可通過多方面來考慮，如胎心過速、過緩、不規律，胎心監護基線有無變異，胎動消失，羊水污染程度等方面而定。胎心有變化時囑期左側位，吸氧及藥物治療，再觀察如胎心仍無好轉，可根據宮口開在的情況及胎頭下降情況及時結束分娩，我院規律宮縮的產婦行全程胎心監護及時發現情況，及時處理從而降低了胎兒宮內窘迫的發生。