心絞痛藥物治療的綜合運用

王伏芬

心肌血氧供需失衡和血栓形成是導致心絞痛的重要病理生理機制。影響心肌供氧的因素包括冠狀動脈阻力、灌注壓、側支循環和心室舒張時間，以冠狀動脈阻力影響最為重要。當心肌供氧不足或心肌耗氧量增多時即可導致心絞痛發作。因此，治療上的主要途徑是“開源節能”，即增加心肌血氧供應，降低心肌耗氧。目前符合這種要求的藥物主要有三類:β-阻滯劑、硝酸鹽和鈣離子拮抗劑。要充分發揮這些藥物的作用，注意患者不同臨床的特點，合理地運用藥物治療心絞痛。這樣不但能減輕發作時的疼痛，還能有效保護心臟，預防心絞痛心機梗死發作，防止病情惡化。要點如下。

1 針對心絞痛的病理基礎選擇用藥

勞力性心絞痛是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的心絞痛。在運動或情緒激動等情況下發生，休息后緩解。其病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化所致的冠狀動脈固定狹窄。耗氧量的增加是供需矛盾的主要方面，治療應針對性的降低心肌耗氧量。在這方面，β-阻滯劑比較理想，其能減慢心率，降低心肌收縮力，使心肌耗氧量減少，故應首選。而鈣離子拮抗劑硝苯啶，一方面對已形成固定狹窄的冠狀動脈無擴張作用，但對狹窄動脈周圍的冠狀動脈大幅度擴張，從而使側支循環從患側向健側倒流(竊流現象)，使缺血區血流進一步減少;另一方面，小動脈擴張后引起反射性心率增快，心肌收縮力增強，血中兒茶酚胺增高，心肌耗氧量增加，故單純選用不利于勞力性心絞痛的控制，甚至導致部分患者心絞痛惡化。

自發性心絞痛與心肌需氧量無明顯關系，在休息狀態下發生，其病理生理基礎為冠狀動脈痙攣，使血氧供應減少，不能滿足心肌正常血氧需求，發生心絞痛。治療應針對性的選用能夠解除冠狀動脈痙攣的鈣離子拮抗劑和硝酸鹽類藥物，而β-阻滯劑能誘發冠狀動脈痙攣，不易單獨選用。

混合性心絞痛有勞力性和自發性心絞痛混合兩個特點，由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少，同時又發生短暫的再減損所致，既有冠狀動脈臨界性狹窄，又有冠狀動脈痙攣，故應聯合應用3類藥物。

1.1 根據發作規律，調整用藥時間 變異型心絞痛發作多見于后半夜或凌晨睡眠欲醒或醒后時，應睡前服藥，甚至凌晨叫醒患者服藥。有些患者晨起后首次勞力型心絞痛，即晨起后輕微活動出現心絞痛，在中午或下午參加重勞動而不引起發作，這類患者應注意起床前用藥。如患者在排便時出現心絞痛，應在排便前先含化硝酸甘油。

1.2 根據病情需要用藥，注意避免不良反應 根據病史、體檢及實驗室檢查結果進行全面分析，估計病情的嚴重程度。輕者可僅給予保健性藥物和硝酸甘油或硝異梨醇，重者可聯合用藥。抗心絞痛藥硝酸酯可與β-阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用，較好的配合為飯前服β-阻滯劑或鈣通道阻滯劑，飯后服硝異梨醇。硝苯啶與β-阻滯劑聯用可增加療效，而副作用相互抵消;但異搏定與β-阻滯劑副作用相同，都具有負性肌力、負性頻率及負性傳導作用，禁忌聯合使用靜脈制劑，否則會引起嚴重的心動過緩、低血壓、心功能減退，甚至停搏，口服制劑的聯合應用也應極謹慎。

1.3 合并其他病癥時，選擇藥物應權衡利弊 伴有心力衰竭者，應避免使用β-阻滯劑，而選用硝酸酯和(或)硝苯啶，但應注意有無血壓下降和心動過速。伴有高血壓時宜選用β-阻滯劑硝苯啶并可合并應用硝酸酯。伴有室性或室上性快速心律失常的心絞痛患者可選用β-阻滯劑或異搏定，但預激綜合征并發房顫、房撲者不易使用。有病竇綜合征、竇性心動過緩或房室傳導阻滯者，適用硝酸酯和硝苯啶，不用β-阻滯劑、異搏定和硫氮艸卓酮。急性心肌梗死存活者再發心絞痛，使用β-阻滯劑有一定的預防再梗死和猝死的作用。

1.4 注意個體差異，切忌千篇一律 目前心絞痛治療存在的最大問題是劑量偏小，千篇一律。有的藥物治療劑量范圍很大，如心得安口服用量30～180 mg/d，劑量上下限相差6倍，而靜滴硝酸甘油的劑量為20～200ug/min，相差10倍，故治療時應從小劑量開始，逐漸加大劑量，直至取得滿意療效，而不出現明顯副作用為止。

1.5 注意對不穩定型心絞痛的強化治療 不穩定型心絞痛比穩定型心絞更容易惡化為心肌梗死，猝死的危險性增大，故應視為冠狀動脈綜合征的一種嚴重形式收入冠心病監護病房，進行強化治療。β-阻滯劑可減少心肌梗死及猝死的發生，對控制癥狀有效，應重視應用。靜脈滴注硝酸甘油可迅速控制發作。不穩定型心絞痛的病理基礎為粥樣斑塊的破裂、血小板聚集及血栓形成，所以在沒有禁忌證的情況下，應積極使用抗血小板藥物阿司匹林和抗凝藥物如肝素。大量研究表明，溶栓治療對不穩定型心絞痛有害無益，不但不能改善冠狀動脈造影所見的病變程度及不穩定性，反而增加了心肌梗死及猝死的發生率，故不穩定型心絞痛，不主張溶栓治療。