擴(kuò)張型心肌病48例臨床診療分析

張紅軍

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組確診為DCM的患者48例。其中男31例，女17例，年齡19歲～76歲，平均(52.8±14.6)歲，病程1～81月，平均(27.3±21.5)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例選擇均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床表現(xiàn):心臟擴(kuò)大，伴或不伴心衰、心律失常，可發(fā)生栓塞或猝死;②心臟擴(kuò)大:X線檢查心胸比＞0.5，心臟可呈球形。超聲心動(dòng)圖:全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為著，左室舒張末期內(nèi)徑(IVEDd)≥53 mm;③心肌收縮功能降低:超聲心動(dòng)圖示室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜45%和(或)左心室縮短速率(FS)＜25%［1］;④排除繼發(fā)性心肌病和其他器質(zhì)性心臟疾患。NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)29例，IV級(jí)17例。

1.3 臨床表現(xiàn) 胸悶、氣促、乏力44例(91.6%)，雙下肢浮腫31例(64.6%)，肝瘀血腫大例29(60.4%)，心尖區(qū)3/6級(jí)收縮期雜音13例(27.1%)，腹水11例(22.9%)，胸腔積液8例(16.7%)，心包積液3例(6.2%)。

1.4 心電圖檢查 39例患者出現(xiàn)心律失常，其中心房纖顫21例(53.8%)，室性早搏8例(21.1%)，短陣性室速2例(5.1%)，房性早搏5例(12.8%)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例(5.1%)，左前分支傳導(dǎo)阻滯1例(2.6%)。

1.5 治療 所有的擴(kuò)張型心肌病患者均存在不同程度的心功能不全，均給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利或貝那普利，依那普利劑量2.5～20 mg/d，貝那普利5～10 mg/d，無β-受體阻滯劑應(yīng)用，禁忌證者在心衰癥狀穩(wěn)定后給予美托洛爾 12.5 ～200 mg/d，或阿替洛爾12.5 ～50 mg/d，心功能Ⅱ級(jí)給予口服利尿劑、地高辛，Ⅲ～Ⅳ級(jí)者住院給予酚妥拉明或硝普鈉，靜脈應(yīng)用呋塞米。所有病例均未應(yīng)用抗凝劑。

2 結(jié)果

48例患者中死亡15例，1例死于大面積腦栓塞，1例猝死，1例圍生期心肌病2年后死于舌癌，余12例死于治療無效的心力衰竭，病程2～3年者13例，3～4年者9例，4～5年者1例，另2例圍生期心肌病現(xiàn)生活狀態(tài)良好，1例烏頭堿中毒者現(xiàn)無心衰癥狀，復(fù)查UCG心室大小正常，EF正常，其余均需要每年住院治療2～4次，平時(shí)口服藥物維持療效。

3 討論

DCM的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，容易造成誤診。筆者認(rèn)為主要與冠心病、心肌硬化型鑒別較難，綜合有關(guān)材料及臨床觀察，考慮如下方面可做鑒別①誘發(fā)因素:冠心病可存在易患因素如高血壓、鍛煉少、吸煙等誘發(fā)因素;②心絞痛及心肌梗死病史;③臨床上可以觀察到糾正心力衰竭后擴(kuò)張心肌病心影縮小，而心病變化不大，雜音減輕;④擴(kuò)張型心肌病一般有較穩(wěn)定持久奔馬律及第三心音;⑤冠心病存在著動(dòng)脈性眼底變化;⑥X線可見主動(dòng)脈型心臟，主動(dòng)脈結(jié)突出、迂曲、延長(zhǎng)、鈣化等［2］;⑦冠心病冠狀動(dòng)脈造影有改變可資鑒別，但此條基層醫(yī)院很難達(dá)到。

本文資料顯示心衰、心律失常的嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短均與LVEF和EVD密切相關(guān)，說明左室擴(kuò)大是DCM的基本特征，是DCM的重要預(yù)后因素。心衰反復(fù)出現(xiàn)者預(yù)后不良。DCM發(fā)病原因雖然傾向病毒感染，但臨床目前仍無特殊治療辦法。在疾病早、中期對(duì)癥治療可糾正心衰緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)病程。未經(jīng)治療的慢性心衰患者，身體總鈉量增加5% ～40%，水分增加5% ～45%。所以利尿劑是治療DCM心功能不全不可替代或缺少的藥物，尤其是利尿劑增加尿鈉可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的20%～25%，但能加強(qiáng)自由水的清除，因此，呋塞米是心衰患者的首選藥物。從小劑量開始，根據(jù)體重、尿量和水腫的程度逐漸調(diào)整，液體潴留消退，利尿劑也應(yīng)維持，即使出院后也不能完全停用，以防液體潴留重現(xiàn)。這一點(diǎn)不可忽視，要囑患者每日測(cè)體重，讓患者自己調(diào)整劑量。本資料提示能合理應(yīng)用利尿劑者心衰復(fù)發(fā)率低，LVD和LVEF改善明顯。另外，對(duì)于頑固性心力衰竭患者，給予酚妥拉明和多巴酚丁胺靜點(diǎn)治療。本組對(duì)18例患者應(yīng)用此方法，收到滿意的療效。

［1］徐花，周高東，李凱.28例擴(kuò)張型心肌病臨床診療分析，中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7(5):626-627.

［2］鄭智，李樹生.實(shí)用心臟急診學(xué).北京:科學(xué)出版社，2003:474-481.