西藥抗病毒療法與傳統中藥聯合治療慢性乙型肝炎的新進展

李勇 林愛花

我國是乙型肝炎病毒高流行區，據統計我國約有1.2億 人為乙肝病毒攜帶者，占全世界的1/3，其中慢性乙型病毒性肝炎(慢性乙肝)患者約為2 000～3 000萬。慢性乙型肝炎具有多發性、難治性，且易于復發和加重，乙肝患者如果得不到合理、有效地治療，將會逆轉演變為肝硬化和肝癌［1-3］。目前西醫針對乙肝治療主要是抗病毒療法，而使用的藥物包括干擾素和核苷(酸)類似物，例如干擾素類中的INF-α和聚乙醇INF-α以及核苷類似物中的拉米夫定，阿德福韋酯，恩替卡韋，替比夫定(LdT)等。從既往醫學臨床實踐來看，單純給予西藥抗病毒往往達不到理想的遠期效果;臨床研究表明，采用中西醫結合方法較為理想［4］。

1 西醫抗病毒治療乙型肝炎

慢性乙型肝炎發病是病毒持續復制和機體免疫應答的結果，感染肝炎病毒后取決于機體免疫反應調節，病毒變異和病毒復制。目前對慢性乙肝的治療策略是最大限度地長期抑制病毒復制，或通過增強機體免疫反應，使機體能夠消除病毒。臨床常選用以下西藥進行抗病毒治療。

干擾素具有直接抗病毒和免疫調節雙重作用。干擾素作為廣譜抗病毒藥，進入人體與細胞膜上特異性受體結合后誘導合成抗病毒蛋白，同時可增強自然殺傷細胞和巨噬細胞功能，而具有抗病毒復制、免疫調節、抗腫瘤等作用優點為持續應答率高，無耐藥性突變，療效持續穩定。不良反應有流感樣綜合征、骨髓抑制、失眠、皮疹、脫發及嚴重的神經系統癥狀等，少數可誘發自身免疫性疾病如甲亢、血小板減少性紫癜等。常用量為3～6 mIU，隔日1次，肌注或皮下注射，連用6～12個月，30% ～50%的病例獲完全或部分應答。但HBsAg轉陰率很低，IFN-α與胸腺肽聯用療效可能提高。關于干擾素治療慢性乙肝的應用指征為:年齡20～50歲并且病程在5～7年內，肝功能ALT在100～200 U/L，HBeAg陽性，HBV-DNA陽性。根據第七屆國際病毒性肝炎會議(1990年)討論指出，α-干擾素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低濃度者，對已有肝硬化和抗-HBe陽性者無效［5］。

核苷類似物是目前對慢性乙型肝炎治療最有效的一線藥物，它的作用機制為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉錄酶活性，并對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑制作用。可迅速有效降低血清HBV DNA水平，但由于該藥不能清除細胞內HBVcccDNA的復制，停藥后復發率高，長期應用可導致病毒變異［6，7］。核苷類似物中因拉米夫定致病毒變異率過高，長期服藥過程中很有可能產生變異和耐藥性，并且反彈率高，影響了治療效果。恩替卡韋價格較高，非目前臨床治療的首選。阿德福韋酯 (ADV)是新一代核苷類藥物，已廣泛應用于臨床。與拉米夫定相比，阿德福韋酯的抗病毒作用稍弱，起作用較慢，但HBV對阿德福韋的耐藥率較低。能降低HBV數量，臨床療效確定，但在提高患者免疫能力方面存在欠缺，而中醫藥在扶正補虛調節免疫力方面具有明顯的優勢，且辨證靈活，因此二者結合，具有較強的優勢［8］。

2 中西醫結合在治療慢性乙肝中的作用

2.1 黃芪 黃芪注射液是常用的傳統中藥，從中藥藥理分析，具有益氣養氣、扶正祛邪、養心通脈、健脾利濕的作用。近年來研究發現，黃芪對免疫系統有廣泛作用，臨床上不僅用于提高機體免疫功能，還能防治免疫性疾病。其有效成分具有抗病毒及調節免疫功能的作用。慢性乙型肝炎發病原因主要是機體免疫反應低下，對由乙肝病毒引起的免疫損傷性肝炎，黃芪能預防和減少病毒所致的機體免疫損傷，防止肝糖原減少，在促進再生肝細胞的DNA合成方面，黃芪注射液具有明顯的抗肝纖維化作用［9］。黃芪聯合干擾素可以有效的提高干擾素的臨床治療效果［10，11］。復方黃芪顆粒具有良好的抑制乙肝病毒及改善肝功能作用，聯合拉米夫定可以進一步提高其臨床療效［12］。另外，黃芪聯合拉米夫定可有效改善乙肝病毒相關性腎炎的臨床癥狀［13］。

2.1 丹參 丹參可改善缺血再灌注損傷:①清除氧自由基;②保護線粒體，改善能量代謝;③減輕鈣超負荷，調節鈣穩定;④調整TXA2/PG12平衡;⑤對內皮素、一氧化氮的影響。另外它可以對肝細胞損傷起到保護作用。并改善肝纖維化、肝硬化、肝癌的治療效果。恩替卡韋，阿德福韋酯聯合復方丹參滴丸可明顯改善慢性乙型肝炎肝纖維化指標［14，15］。在肝硬化早期應用核苷類藥物聯合丹參治療乙型肝炎肝硬化可較強、較快地抑制HBV復制，明顯減少疾病復發［16］。

2.3 川芎嗪 臨床上川芎嗪不但被廣泛地應用于治療缺血性心腦血管疾病，同時有防止肝、肺纖維化，預防肺動脈高壓等作用［17］川芎嗪作為新型的鈣通道阻滯劑，具有活血化瘀、解痙、擴張小血管、改善微循環、抗脂質過氧化、抑制及清除自由基作用等功能，在各科廣泛應用［18，19］川芎嗪聯合拉米夫定可以起到較好的治療作用。

3 總結

慢性乙型肝炎以其反復性，難治性且易于復發和加重進而引起肝硬化，肝癌困擾著人們。抗病藥物的問世給慢性乙型肝炎患者的治療帶來了曙光。但同時也存在一些問題，比如病毒耐藥性，只能降低病毒的數量，但是不能改善免疫力，促進肝細胞存活生長，這些不足限制了這些藥的應用。而聯合用藥成了克服這些不足的關鍵，例如可以使用黃芪改善免疫力，利用丹參保護肝細胞免于損傷。中西醫聯合應用治療乙肝在臨床研究中已經取得了一些進展，未來臨床研究應該著眼于探索新的更為好的聯合治療方法。

［1］汪茂榮．解讀《2008亞太肝病研究學會慢性乙型肝炎防治指南》．東南國防醫藥，2008，(04):241-242．

［2］成軍．國內外慢性乙型肝炎防治指南的比較分析．中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2008，(01):1-6．

［3］慢性乙型肝炎防治指南．現代消化及介入診療，2006，(04):245-255．

［4］李玉和，李軍．治療慢性乙型肝炎中西藥物的選擇與應用．遼寧中醫藥大學學報，2009，(10):5-7．

［5］李玉和，李軍．治療慢性乙型肝炎中西藥物的選擇與應用．遼寧中醫藥大學學報，2009，(10):5-7．

［6］潘鈺卿．慢性乙型肝炎治療進展．世界臨床藥物，2004，(11):668-673.

［7］謝紅東．e抗原陰性慢性乙型肝炎治療進展．實用肝臟病雜志，2005，(04):247-249.

［8］劉興旺．阿德福韋酯聯合中藥治療慢性乙型肝炎132例臨床觀察．中國醫療前沿，2009，(17):21-41.

［9］范敬華，鄧敏．苦參素聯合黃芪注射液對慢性乙型肝炎肝纖維化的療效觀察．海南醫學院學報，2007，(03):233-234.

［10］楊慧．干擾素聯合黃芪治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床觀察．河北醫藥，2009，(11):1364.

［11］王光輝．α-1b干擾素、苦參素聯合黃芪治療慢性乙型肝炎療效觀察．中國醫療前沿，2007，(23):72-73.

［12］楊慧銀，李筠，易毛．復方黃芪顆粒聯合拉米夫定治療慢性乙型肝炎臨床分析．中國中藥雜志，2006，(15):1277-1280.

［13］張伯鵬，趙艷，何淑宏．黃芪注射液聯合拉米夫定治療乙型肝炎相關性腎炎臨床觀察．河北中醫，2008，(05):523-524.

［14］韋照永，潘麗瑩，覃益．恩替卡韋聯合復方丹參滴丸對慢性乙型肝炎肝纖維化指標的影響．現代中西醫結合雜志，2009，(25):3020-3021.

［15］張學鳳，陳福鳳．阿德福韋酯聯合丹參注射液治療慢性乙型肝炎肝纖維化臨床效果觀察．中國醫藥導報，2009，(17):49.

［16］王亞玲，王鳳娟．核苷類藥物聯合丹參治療慢性乙型肝炎肝硬化40例臨床分析．中國社區醫師(醫學專業半月刊)，2008，(17):74-75.

［17］劉梁英，李孝生，萬曉強．川芎嗪和大黃酸對肝細胞增殖和凋亡的影響．中華肝臟病雜志，2006，(03):219-221.

［18］王俊，汪學群．拉米夫定聯合川芎嗪治療慢性乙型肝炎76例．臨床醫藥實踐，2004，(07):513.

［19］梁觀海，鄒麗娥．甘利欣與川芎嗪聯合治療慢性乙型肝炎68例療效觀察．華南國防醫學雜志，2003，(04):43-44.