非脫垂子宮經陰道全切除術122例體會

周燕群

（銅仁華夏醫院，貴州 銅仁554300）

經陰道手術是一古老手術方式，1813年德國醫生Gottingen Langebeck完成了全世界第一例經陰道全子宮切除術。但由于技術等原因，曾一度被開腹手術代替。隨著腹腔鏡等微創技術的迅速發展，微創技術的概念得到大多數學者的推崇。經陰道手術不開腹，胃腸干擾少，術后疼痛輕，術后并發癥少，更符合微創的原則，近10年來許多學者熱衷于經陰道手術。經陰道子宮全切除術就是其中的代表。我院2008年1月至2010年2月共行經陰道子宮全切除術122例。現總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年1月至2010年2月針對子宮良性病變，對非脫垂子宮經陰道全切除術122例。年齡37~59歲，平均年齡46.5歲。122例中子宮肌瘤67例（其中并肥胖5例，糖尿病2例，高血壓8例，卵巢囊腫15例），子宮腺肌病 22例，功能失調性子宮出血18例，宮頸上皮內瘤樣病變2~3級9例，子宮內膜不典型增生6例（其中并發肥胖2例，高血壓3例，糖尿病3例）。所有病例術前均宮頸TCT檢查排除宮頸病變，B超提示宮腔異常和（或）合并異常陰道流血者，常規行宮腔鏡下探查或診斷性刮宮及病檢排除子宮內膜惡性病變。有手術指征，無手術禁忌癥。病例選擇：本組病例均為子宮體及宮頸的良性病變。①子宮體積小于12周孕。②雙合診檢查子宮活動，與盆腔無粘連。③術前排除生殖器的惡性病變。④若合并附件包塊，則包塊不能大于6cm。

1.2 方法 術前按陰式子宮切除術常規準備。麻醉：選用硬腰聯合麻醉，病人取膀胱截石位，再次消毒宮頸及陰道。于宮頸陰道結合部注射1/20萬腎上腺素稀釋液形成水墊。環行切開此處陰道黏膜，分離陰道膀胱及陰道直腸間隙，處理骶主韌帶，雙重縫扎，打開膀胱子宮腹膜及子宮直腸腹膜，處理子宮血管。再次消毒宮頸后，將宮頸送入腹腔，同時外翻子宮體于陰道口外。處理輸卵管、卵巢固有韌帶及圓韌帶（保留附件者），取出整個子宮。檢查附件無異常，殘端無出血后予0/2可吸收縫合線將盆底前后腹膜及陰道殘端一次性連續縫合關閉盆腔。術畢陰道填塞凡士林紗條壓迫止血，并保留導尿管。

2 結果

122例全部經陰道完成，無1例膀胱、輸尿管及腸管損傷，無大出血病例。手術時間40~80min，平均50min；出血量50~200m L，平均80m L；術后均未用鎮痛泵，未用止痛藥。術后住院時間3~5d，平均4d，術后肛門排氣時間6~18h，平均12h。

3 討論

通過本組病例，筆者以為，非脫垂子宮的經陰道子宮全切除，與開腹和腹腔鏡子宮切除相比，是最微創的術式。具有手術時間短，術中出血少，術后恢復快，術后近、遠期并發癥低，且不需作腹部切口、體表不留瘢痕等優點，具有其他術式無法替代的優勢[1]。在全子宮切除術式的選擇上首先是經陰道手術，其次才是腹腔鏡手術和開腹手術的途徑[2]。其優缺點體會如下：①手術時間短、術中出血少、術后病率低，手術實行腎上腺素稀釋液水分離，利用水壓幫助分離擴大陰道黏膜與膀胱直腸之間的組織間隙，可將膀胱下緣上推，減少切開陰道黏膜時傷及膀胱的危險；同時腎上腺素具有收縮局部小血管的作用，減少切開陰道黏膜時出血。所以手術出血少，層次清楚；宮骶主韌帶、圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管一并處理，簡化手術步驟，節約手術時間。在處理陰道粘膜和腹膜時是將陰道粘膜和腹膜一層縫合不留死腔,減少術后盆腔血腫產生省略各韌帶殘端相互打結步驟,節省手術時間。因為非脫垂子宮,不必重建盆底支持結構[3]。②術后恢復快，手術不開腹，對盆腔及腸道干擾小，術后腸功能恢復快，幾乎無腸粘連病例發生。本組病例隨訪105例，失訪17例，在所有隨訪病例中，均無腸粘連表現。③手術同時也可以探查雙側附件，本組病例中有15例卵巢囊腫進行了處理。對附件包塊小于6厘米的卵巢囊腫是可以經陰道剝除的[4]。④對有內科合并癥的子宮切除患者，選擇該術式更安全。本組病例合并有糖尿病、高血壓及肥胖者23例，全部經陰道完成子宮切除，無一例意外發生。經陰式子宮切除,對于具有子宮切除指征的婦女,尤其伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內科合并癥不能耐受開腹手術者更是一種理想的術式[5]。⑤盡管經陰道子宮全切除術有很多優點，但經陰道手術視野較開腹手術小，盆腔器官的鄰近關系相對緊密，要安全實施經陰道子宮切除術，要求對盆底的解剖結構要相當熟悉，對該手術方式適應癥的把握要相當嚴格，術前一定要取得病人術中可能開腹的承諾，以免醫療糾紛。

在醫學發展的今天，微創手術發展較快，選擇安全性高，創傷小，恢復快，而醫療費用低的手術方式，是廣大患者的期望。經陰道子宮全切除術與腹腔鏡及開腹手術相比，具有無可比擬的優勢，且不需要昂貴的設備投入，具有推廣價值。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,1999.1819.

[2]謝慶煌，柳小春.經陰道子宮系列手術圖譜[M].北京：人民軍醫出版社，2007.61.

[3]孟慶芝.非脫垂子宮經陰道切除術的改進［J］.中華婦產科雜志,1999,34：1922.

[4]謝慶煌，柳小春.經陰道子宮系列手術圖譜[M].北京：人民軍醫出版社，2007.35

[5]李亞,單年秀,曹國華.非脫垂子宮陰式切除術的臨床應用[J].實用婦產科雜志,2000，16(2):83.