右開胸房間隔缺損修補術后的護理

郭大芬，閆廷容，周家梅，曾莉，吳曉燕

（遵義醫學院附屬醫院 胸心血管外科，貴州遵義563003）

房間隔缺損（atrial septal defect ASD）是由于胚胎期構成左右心房間隔的有關組織發育不全（原發房間隔在發育過程中停止生長和繼發房間隔發育障礙），遺留缺損造成血流可相通的先天性畸形，是先天性心臟病中最常見的一種病變，占先天性心臟病中10﹪~15﹪[1]。傳統的手術治療是胸部前正中切口心內直視修補。右開胸房間隔缺損修補術與傳統手術相比，手術切口小，無骨骼損傷、創傷小、恢復快，手術后疼痛較輕，且符合美容要求。我院從2007年5月開展該項微創手術以來，至2009年2月成功治療了33例?，F報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2009年2月對33例房間隔缺損患者施行了右開胸手術，其中男12例，女21例，年齡最大35歲1例，最小1歲1例，平均年齡7.17歲，根據心臟彩超確診為房間隔缺損，其缺口大小為：最小2mm×4 mm，最大為30mm×35 mm，本組病例中10例無臨床表現，23例自幼易感冒,臨床表現反復呼吸道感染。

1.2 手術方法 患者取左側臥位，右外側切口經第三或第四肋間入胸，膈神經前方切開并懸吊心包，全身肝素化，分別行升主動脈及上下腔靜脈插管，排氣，接機，轉流，建立體外循環，降溫，阻斷升主動脈，根部灌注冷停搏液，心臟停跳后切開右房，探查房間隔缺損類型，根據缺口大小行直接縫合或補片修補，修補完后復溫，開放升主動脈，心臟自動復跳，再次觀察房缺無殘余分流。用5/0 Prolene線連續縫合右房切口，開放上、下腔靜脈，并行循環。繼續復溫；復溫至37℃、循環穩定、心電圖正常后，停機，分別拔下腔靜脈和上腔靜脈插管及主動脈灌注管。魚精蛋白中和肝素，拔升主動脈插管，仔細止血，ACT恢復到術前水平后，縫合部分心包，右胸膜腔置引流管一枚，分層關胸后送回重癥監護室。

2 護理

2.1 維持循環穩定

2.1.1 維護左心功能，防止發生肺水腫：掌握輸液速度，切忌短時間內輸入過多液體。

2.1.2 血壓的監測 術后血壓的控制應結合術前患者的血壓，保持術前的低限水平，并遵醫囑應用血管活性藥物來控制血壓，由微量泵持續勻速靜脈泵入，在更換此類藥物時，循環未穩定者需泵對泵更換，避免人為因素使血壓波動過大，從而影響患者的恢復。2.1.3 中心靜脈壓的監測 術后維持CVP在一定范圍內，保證心臟有足夠的排血量，維持在8~12cm H2O，防止過高或過低，并根據其變化來判定是血容量不足還是心功能不全，并要及時通知醫生給予相應處理。

2.1.4 心率、心律的監測 持續心電監測，嚴密觀察有無心律失常，房間隔修補術后常會發生房顫、房室傳導阻滯、房性或室性期前收縮等，應嚴密觀察心電圖變化，必要時作床旁心電圖。

2.1.5 體溫的監測 這里指持續肛溫監測。術后體溫大多會上升，我科常對T＞37.5℃者，成人或較大患兒用冰袋物理降溫來控制體溫繼續上升，因為高溫使心率加快，增加了心肌耗氧量；對于嬰幼兒體表面積小，用冰袋降溫易影響循環功能，也不宜用酒精擦浴四肢，可采用藥物降溫[2]。對于體溫不升者，則要作好保暖措施。本組病例中有11例術后當天體溫最高達38.5℃，經藥物和物理降溫后，術后第二天體溫正常。

2.1.6 對周圍循環功能的觀察 注意皮膚的顏色、溫度、濕度，術后最初大多患者四肢末稍冰涼，作好保暖措施，可加被或熱水袋，應用熱水袋時特別注意防止湯傷。

2.2 保持呼吸道通暢

2.2.1 由于該手術創傷小，使用呼吸機時間較一般病人短，術后患者意識清楚、肌力良好、血氣分析正?？砂纬龤夤懿骞?，在我科術后平均2~4h拔管。本組中有3例在手術室拔除氣管插管后回病房，其余30例帶氣管插管回病房，所以帶管期間的護理仍很重要。首先檢查氣管插管是否在位通暢，準確測量氣管插管暴露端的長度，并再固定一次外套管，其松緊度以僅容小手指為宜，作好記錄和交接班。

2.2.2 帶管期間要定時膨肺吸痰，根據聽診肺部情況而定。吸痰時主張兩人操作，一人膨肺，一人吸痰，且動作一定要輕柔，并注意無菌操作,且吸痰管直徑不應超過氣管插管直徑的1/2。如果痰液粘稠不易吸出，在吸痰前先向氣管內滴入預先配好的濕化水，呼吸道的充分濕化對氣管、支氣管粘膜具有保護作用。吸痰后如SPO2低于90%可按呼吸機的純氧鍵，防止吸痰過程中引起急性缺氧。

2.2.3 拔管后定時作霧化，胸部體療,協助咳嗽排痰，該手術切口避免了患者因顧忌胸骨切開疼痛而懼怕咳嗽，減輕了其顧慮，所以向患者耐心解釋,鼓勵有效地咳嗽咳痰，大部分患者能夠配合。

2.2.4 遵醫囑合理應用抗生素，防止肺部感染。本組病例中無呼吸道感染等并發癥。

2.3 胸腔引流管的護理

2.3.1 胸腔引流液的量、顏色提示了有無活動性出血，所以要嚴密觀察，并間斷擠壓引流管，保持引流管的通暢，察看水封瓶有無水柱波動。

2.3.2 該手術切口損傷小，引流量明顯比前正中切口少，但仍要嚴密觀察，如果持續出血超過2ml/kg﹒h或引流液突然停止，應及時通知醫生，看是否有無活動性出血或心包填塞。

2.3.3 觀察引流管口敷料是否干燥，若有滲血及時通知醫生更換。

2.3.4 捫及引流管口周圍有無皮下氣腫，如有，應嚴密觀察其擴散面積，并隨時向醫生匯報，及時處理。2.4 維持水、電解質、酸堿平衡及腎功能的監測

2.4.1 術后半小時常規查血氣分析，看有無電解質及酸堿失衡，尤其血鉀監測非常重要，高鉀或低鉀都要及時處理，我們自己要學會血氣分析及時通知醫生。

2.4.2 尿量的觀察也很重要，術后1~2日內測尿量每小時一次，要求大于1ml/kg﹒h，如尿少，在排除血容量不足的情況后，遵醫囑應用利尿劑。

2.5 合并肺動脈高壓的護理

2.5.1 術后早期持續鎮靜，我科常用芬太尼+仙林靜脈泵入，降低患兒對氣管內吸痰等刺激的反應。

2.5.2 術后延長呼吸機輔助時間,吸入氧濃度先設為100%，之后依據血氣分析的結果來調整。

2.5.3 調整呼吸機參數，可適當增加呼氣末正壓（PEEP），常設定PEEP的壓力為4cm H2O增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷；維持一定的過度通氣，使之處于堿血癥狀態以降低肺循環阻力，一般保持PaCO2在30~35mmHg之間或PH在7.50~7.60之間，動脈血氧分壓維持在80~100mmHg。

2.5.4 遵醫囑應用前列腺素E1靜脈泵入，以緩解肺血管痙攣，改善通氣。本組33例患者中術前合并有肺動脈高壓者2例，經過上述處理，術后均完全得到改善。

2.6 并發癥的觀察及預防

2.6.1 急性左心衰 其護理重點就是要嚴格控制輸液速度，限制液體入量，尤其對于年齡大，房缺大者要注意監測左心功能。

2.6.2 低心排綜合征 該并發癥常見于心功能差，年齡較大或者有肺動脈高壓者，對于大房缺我們一定要警惕，控制心衰，改善心功能。

2.6.3 心律失常 這是房間隔缺損修補術后常見的并發癥，嚴密觀察有無房顫、房性或室性期前收縮、結性心律、房室脫節和房室傳導阻滯等，如有發生，通知醫生，對癥處理。

2.6.4 殘余分流 小的殘余分流不影響血流動力血，可不予處理，如果分流大，則需行二次手術矯正[3]。

本組33例病例中，無1例并發癥發生。

2.7 心理護理 術前配合醫生告知患者及家屬該手術方式，要有同情心和耐心，鼓勵其樹立起戰勝疾病的信心，由于該病小兒患者居多，所以告之患兒手術切口小，恢復快，消除其恐懼心理，提高其對醫護人員及治療的信任度，使其積極配合治療，可早日康復出院。必要的心理治療能使藥物起到事半功倍的效果，所以術后的心理護理也很重要。尤其是病人清醒后，帶有氣管插管，不能說話，患者表現煩躁不安，我們可握其手，告知病人：“你手術已做完了，手術很成功，現在已在監護室，有醫生，護士在你身邊，你放心休息……”；如是小兒，我們一方面要做好保護性安全措施，一方面耐心講解，撫摸其頭部，使其配合治療和護理。

3 結果

經過精心的護理，本組33例患者均康復出院，無1例感染。其中有2例術前合并肺動脈高壓,心臟彩超示左向右分流，術后均得以改善。33例患者出院后1mo來我院門診復查，聽診原有的心臟雜音消失，心臟彩超示房間隔缺損修補術后，無殘余分流。

4 討論

傳統的手術方式需要劈開胸骨，手術結束時用鋼絲合攏固定胸骨，這種切口不僅易發生愈合不良，傷口易裂開，甚至胸骨畸形，鋼絲需終生遺留在胸骨，而且手術切口大，給病人的美觀、社會與心理帶來了嚴重不良影響。與傳統手術相比，右開胸房間隔缺損修補術損傷小，因為該切口不需劈開胸骨，保持了胸膜腔的完整性，術后疼痛較輕[4]，病人容易接受，尤其對于女病人，很樂意接受該種手術方式，其外形既美觀，又能達到前正中切口同樣的治療效果，病人容易配合。在護理中，我深深體會到呼吸道和引流管的護理比前正中開胸者要容易管理。所以我們要充分利用這些優點對護理技能要有更高的要求，高質量的護理既保證了治療的安全性，增加治療成功率，又減少了并發癥，縮短住院時間，這是我們醫護人員及病人與家囑共同期望的目標。

[1]麻日虎，郭光偉.先天性心臟病房間隔缺損基因研究進展[J].山西醫藥雜志，2008，37（4）:295-297.

[2]汪小華,惠杰.心血管護理學[M].北京:科學出版社,2005.298.

[3]徐宏耀，吳信.心臟外科監護[M].北京：人民軍醫出版社，2007.25.

[4]郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2005.533.