護理組織管理在有機磷農藥中毒中間綜合征搶救中的應用

蘇家瓊，曹 蕾

（遵義醫學院第三附屬醫院，貴州遵義563002）

急性有機磷農藥中毒引起的中間綜合征 (以下簡稱IMS)是急性有機磷農藥中毒經救治后于急性膽堿能危象消失后1～4 d、遲發性周圍神經病出現之前,出現的一組以部分顱神經支配的肌肉、屈頸肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌肌力弱或麻痹為特征的一組臨床表現[1],是臨床急危重病癥之一。IMS已成為有機磷中毒死亡的重要原因之一，因此,對于急性有機磷農藥中毒患者及時發現IMS及時組織搶救至關重要。我院1995年至2009年12月共收治急性有機磷農藥中毒563例,其中IMS33例,發生率5.86%。現將搶救情況匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 33例中男10例,女23例。年齡9～66歲,平均年齡30.56±12.32歲。

1.2 毒物的種類及劑量 甲氨磷7例,敵敵畏11例,氧化樂果5例,對硫磷4例,樂果4例,甲拌磷1例,馬拉硫磷 1 例。服毒量 5～260mL,平均 75.26±29.31mL。服毒后至入院時間 20～120min,平均 76.43±30.19min。

1.3 癥狀及治療 33例入院時均有明顯的膽堿能危象,膽堿酯酶活力檢測均為0(紙片法)。所有病例均應用阿托品、解磷定和解磷注射液等治療后，意識障礙逐漸轉清,膽堿能危象消失，達到阿托品化。在搶救治療護理過程中經過及時觀察33例IMS診斷明確后,所有病例行氣管插管或氣管切開輔助通氣。同時根據IMS發生時的阿托品用藥量緩慢逐漸減量維持,適當輸液、防治感染和水、電解質、酸堿平衡，對缺氧時間較長者,使用甘露醇和腦細胞營養藥,每日復查血膽堿酯酶。護理過程中有組織地進行重點觀察、正確及時執行各項搶救措施，嚴格交接班。

1.4 轉歸 搶救成功28例,死亡5例,占發生IMS的15.15%。

2 討論

IMS是臨床急危重病癥之一，急性有機磷農藥中毒經救治后1～4 d出現的，是有機磷農藥中毒死亡的重要原因之一，因此在急性有機磷農藥中毒經救治后1～4 d如何做好病情觀察，及時發現病情變化，積極組織搶救和治療是急性有機磷農藥中毒后并發IMS搶救成功的關鍵。

2.1 嚴密觀察病情 IMS多在急性有機磷中毒1～4 d發生,臨床護士與患者接觸最密切，可隨時觀察患者的言談舉止和起居細節,IMS先兆癥狀為胸悶,聲音嘶啞,吞咽困難,抬頭無力,其中典型癥狀為兩眼瞼上抬無力。患者神志清楚,嗜睡狀態,出現進行性呼吸困難,先為胸式呼吸減弱,腹式呼吸增強,繼而出現胸、腹式呼吸都減弱,四肢不同程度肌力減弱,紫紺進行性加重,心率加快,最終出現意識障礙[2]。

2.2 急救理論知識和技能的培訓 有機磷中毒病人病情重,變化快,各級護士理論水平不一致，操作能力存在差異。加強專科知識的培訓和急救技能的培訓是確保護士能在IMS發生的危險期及時發現協助醫生進行搶救的關鍵。

2.2.1 專人管理各種急救儀器，每天進行檢查，確保急救儀器完好保持在備用狀態。

2.2.2 由于書本上的知識比較籠統，教科書中對于IMS的知識講解不能突出或不能及時更新疾病發生發展的過程，對于臨床指導意義不強，不能及時滿足臨床實際工作的需要。護士長作為科室護理學科帶頭人，通過查看各種資料文獻及時掌握IMS發展動向、觀察要點和急救護理并組織科室護理人員進行學習，使大家對于疾病的發展前沿知識有比較全面的了解并能夠應用于臨床。

2.2.3 技能培訓 IMS患者病情重，隨時可能發生呼吸肌麻痹導致生命危險，呼吸肌麻痹一旦形成,機械通氣是唯一有效的急救治療措施。因此平時加強對呼吸機相關理論知識的培訓，[3]讓科室護士熟悉呼吸機性能,能夠根據患者病情選擇正確的通氣方式,根據血氣結果及時調整呼吸機各項參數。

2.4 嚴格查房和交接班 按照護理部要求護士長每日五次查房制和交接班制度的規定，嚴格規范查房和交接班。由于IMS多在急性有機磷中毒1～4 d發生，護士長在在這個時段帶領護理人員對患者進行針對性的觀察和護理，強化了IMS早期癥狀在大家腦海中的印象，提高大家對特有癥狀的敏感性，尤其在中毒后1～4 d,出現類似IMS癥狀者,更應提高警惕,以便早期發現,積極予以搶救。

2.5 “阿托品化”的把握 在臨床實踐中發現,有機磷中毒患者用阿托品后有明顯“阿托品化”表現者很少發生IMS,而“阿托品化”表現不明顯者,阿托品用量難以把握,尤其阿托品增量者,則IMS發生率高。嚴密觀察、綜合分析,嚴格把握好“阿托品化”至關重要。每次用藥前都要認真觀察“阿托品化”的幾項指標。即瞳孔散大情況、皮膚和顏面潮紅情況、心率變化，根據綜合判斷隨時增減用藥時間和劑量,維持阿托品化至膽堿酯酶活力測定穩定在正常值的50%～60%以上,臨床中毒癥狀消失漸減量至停藥,能有效防止IMS的發生[2]。

2.6 做好心理護理 由于此組有機磷中毒患者大多為服毒自殺者，患者就醫后出現自卑、焦慮、孤獨、煩躁、拒絕治療等情緒，導致不能及時采集發現病情變化的情況。我們應該從服務態度著手，用親切的語言，真誠的愛心，良好的技術對待他們，鼓勵他們樹立起生活的虛信心，準確面對問題，解決問題，配合治療[4]。

有機磷農藥中毒引起的IMS作為臨床急危重病癥之一，已成為AOPP死亡的重要原因之一。在搶救治療過程中，通過密切觀察病情變化，及時早期發現積極救治可大大提高IMS的預后。

[1]張文美.機械通氣治療有機磷農藥中毒中間綜合癥的護理體會[J].護士進修雜志,2000,15(3):229.

[2]黃麗麗，闕惠萍，朱莎.有機磷中毒中間綜合征的早期救治[J].實用醫學雜志,2001,17（11）：1088-1089.

[3]吳琴.急性有機磷農藥中毒救治中的護理進展[J].中華護理雜志，2003，38（3）：203-204.

[4]連改香,王建秀,任嵐.急性有機磷中毒中間綜合癥的搶救和護理[J].中華護理雜志,2002,37(6):415-417.