微創治療慢性硬膜下血腫40例分析

石延軍，高 穎

（吉林省遼源市中醫院神經外科，吉林遼源 136200）

慢性硬膜下血腫是一種老年人的常見病和多發病，給老年患者帶來了較大痛苦和心理負擔。本院神經外科2006年1月～2008年12月采用微創液化引流治療慢性硬膜下血腫患者40例，取得了較好療效。現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本微創組共40例，男29例，女11例；年齡58～86歲，平均67歲。能明確提供頭部外傷史23例。受傷至確診時間為32d～4個月。主要癥狀及體征：全組均有頭痛，對側肢體肌力下降36例，伴有精神癥狀、反應遲鈍、表情淡漠11例，局灶性癲癇2例。

1.2 CT檢查

均由CT證實顱骨內板下新月形不同密度影，單側額顳部血腫23例，額顳頂枕血腫11例，雙側額顳頂6例；低密度18例，混雜密度5例，等密度17例。全部患者均有占位效應，中線結構偏移，病變側腦室腦池變形或消失。出血量40～160 ml，平均 80 ml。

1.3 手術方法

依據CT片確定穿刺層面、穿刺靶點，選擇CT斷層最大血腫的后下方，并在頭皮上標定。特別強調CT影像應為標準的OM線，一定要回避重要血管如頭皮顳淺動脈主干、腦膜中動脈、側裂內動靜脈、大腦功能區及靜脈竇等重要結構。穿刺方向以血腫中心為靶點，以利于引流，便于血腫液化及腦組織復位。用1%利多卡因頭皮靶點局部麻醉，顱錐錐透顱骨，用針頭刺破硬腦膜后置入直徑為3 mm帶側孔的硅膠管于血腫內，縫合頭皮固定引流管，用注射器于硅膠管尾端輕抽出陳舊性血液后，以溫鹽水反復沖洗血腫腔，等量置換至沖洗液基本澄清時為止，連接三通閥，遠端接引流器，后注入尿激酶（20 000 U 溶于 0.9%NaCl溶液 2～4 ml），每日 1～2次，夾閉2～3 h后開放引流。術后行頭低足高位15°～30°，不用脫水藥，適量補液2 000～3 000 ml，以利腦組織復位。行CT復查，待血腫基本消失可拔管[1-2]。

2 結果

本組40例均一次穿刺置管成功，全部經治療后病情即改善，臨床癥狀逐漸消失，住院時間為7～14 d，平均9 d。拔除引流管前復查頭顱CT，其中36例痊愈，即血腫腔和臨床癥狀完全消失。3例血腫腔基本消失，1例殘留少量血腫，隨訪3～6個月復查CT，血腫完全消失。全組無復發。無一例死亡，亦未發生腦損傷、氣顱、顱內遲發性血腫、顱內感染等并發癥。

3 討論

中老年人由于退行性腦萎縮的存在，使顱腔相對擴大，導血管或橋靜脈拉長變細，降低了血管的彈性，增加了血管的易損性；腦體積萎縮變小又使腦組織在顱腔內移動度增大，當頭部受外力打擊而發生運動時，腦組織與顱骨發生速度不等的相對運動，使上述血管損傷出血，從而引起硬膜下血腫。血腫包膜是由血腫及其分解產物產生刺激形成的，內側膜為膠質纖維，無血管，其外層類似炎性肉芽組織及其分解產物產生刺激形成的，由大量新生的毛細血管和成纖維細胞組成，但這種毛細血管均由一層內皮細胞組成，基底膜不完整或無明顯基底膜，具有異常通透性。同時，血腫外膜中含有纖維蛋白溶解酶原，可激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，故誘發慢性硬膜下血腫。就診多在數月后，在此期間形成的血腫均為液態或伴有絮狀凝血塊，包膜無鈣化，治療首選顱骨鉆孔引流術。本組快速鉆顱置入硅膠管，在密閉的條件下等量沖洗置換陳舊性血液，創傷小，易于操作，封閉性好，阻斷了空氣進入血腫腔，避免了氣顱癥及顱內感染的發生，有利于腦組織復位。尿激酶是纖維蛋白溶解藥，注入尿激酶可激活纖維蛋白溶解酶，使血凝塊液化，逐步完全溶解，利于徹底引流。本法采用微創置管引流加尿激酶液化治療慢性硬膜下血腫，可使患者在極小創傷下接受治療[3]。治療中注意以下幾點：①錐孔部位應選擇在平臥時血腫最低位，便于引流。②引流管插入應達血腫腔邊緣，反復沖洗，以徹底清除血腫。③引流早期，因血腫腔壓力較大，因此應控制引流速度，不可過快。④引流過程中注意觀察引流液的顏色，是否有新鮮出血等，如有病情變化，應隨時復查CT，了解有無再出血，必要時行開顱術[4]。⑤實施促進受壓腦組織復位的輔助性措施，術后不用甘露醇、甘油、呋塞米等脫水利尿藥物，取頭患側臥位，適度補液，促進腦脊液的分泌及腦組織膨脹復位。本組40例患者通過微創置管液化治療，均痊愈出院。本方法住院時間短、創傷輕，不受年齡限制，且不易感染，能解除血腫壓迫造成的腦損害，該法優點為：引流管鈍性分離而不是銳性切割腦組織，顱腔密閉性好，不滲漏，不出血，只需要局部麻醉，創傷很小，安全可靠，易于操作；手術時間短，術后恢復快，各個年齡段均適宜，特別適用于伴有其他嚴重疾患的老年患者。因此，該法是一種簡便、安全、有效、便于掌握操作的治療方法。

[1]陳洪,吳耀晨,趙永陽,等.鉆孔負壓引流治療慢性硬膜下血腫[J].中華神經外科雜志,1998,14(2):68.

[2]江國華,劉鳳強,萬默各,等.微創穿刺引流治療慢性硬膜下血腫[J].中國微創外科雜志,2004,10(4):330-331.

[3]湖飛,王建一.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后再發血腫[J].中華神經外科雜志,2000,16(6):15.

[4]劉崢,陳宏頡,張錫增,等.錐顱引流治療慢性硬膜下血腫失敗的臨床分析[J].中華神經外科雜志,1999,15(1):53-54.