肝內膽管結石手術治療方式的探討

邵孔健，鄭 碩，田立平

（福建省福州市第二醫院，福建福州 350007）

原發性肝內膽管結石系指原發于左、右肝管分叉以上部位結石，是膽道外科最復雜、最難治而又最常見的非惡性疾病，以其病變廣泛、病情復雜、并發癥發生率高、復發率高為特點[1]。現將本院1995～2007年手術治療的117例原發性肝內膽管結石患者做一總結，筆者認為采用多元化、系統化、個體化綜合治療方案，才能提高肝膽管結石的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男51例，女66例。年齡21～83歲，平均51歲。病程1～45年，二次以上膽道手術患者41例。

1.2 結石分布情況

左肝40例，右肝19例，左右肝58例，合并肝外膽管結石79例，合并左右肝管狹窄38例。

1.3 病理分型

Ⅰ型（局限型）51例，Ⅱ型（區域型）20例，Ⅲ型（彌漫型）43 例，其中Ⅲa（無區域毀損）30 例，Ⅲb（區域毀損）13 例，Ⅳ型（硬化型）3例。

1.4 手術方法

1.4.1 單純肝膽管切開取石＋T管引流 共53例。

1.4.2 單純肝葉切除＋T管引流 共35例。

1.4.3 膽腸內引流 共21例。其中，聯合肝膽管切開取石10例；聯合肝葉切除6例；聯合肝門部膽管成形5例。

1.4.4 U管支架引流 共8例。其中，聯合膽管切開取石6例，聯合肝葉切除和膽腸內引流2例。

2 結果

本組手術順利，無死亡患者。并發癥主要有膽瘺3例，膈下感染2例，切口感染4例，胸腔積液1例，消化道出血1例，均經保守治療及充分引流沖洗后治愈。所有患者均在出院行T管造影及術后3～5年門診隨訪，B超或MRI復查肝內膽管結石狀況。總殘石例數17例，殘石率為14.5%，其中單純肝膽管切開取石＋T管引流，殘石發生患者12例，殘石率為22.6%；單純肝葉切除＋T管引流，殘石發生例數1例，殘石率為2.6%；膽腸內引流，殘石發生例數2例，殘石率為9.5%；U管支架引流8例，殘石發生例數2例，殘石率為25%。

3 討論

20世紀90年代以后，肝內膽管結石發病率有所下降。隨著影像診斷技術進步對肝內膽管結石患者已能做出準確術前診斷和結石在肝臟的定位，對肝臟伴同改變亦能清楚認識。手術切除是治療肝內膽管結石最有效、最徹底的方法[2]。術后殘留結石和結石復發是本病需再次手術治療的主要原因，而不合理的治療方法及最佳時機的喪失往往加重這一狀況，因此謹慎而合理的確定手術方式及手術時機決定了肝膽管結石治療的成敗。肝內膽管結石治療本著“取盡結石、去除病灶、解決梗阻、通暢引流”原則。根據肝內膽管結石數量及分布范圍，肝管狹窄的部位及程度，肝臟病理改變，肝功狀況及全身狀況，采用多元化、系統化、個體化綜合治療方案。

3.1 肝膽管切開取石

具體做法是通過肝門部膽管與肝膽管聯合切開，以及經肝實質切開肝內膽管，在直視下對主要肝管開口進行探查及取石。這種術式術后肝內殘余結石率和遲發性膽管癌發生率均較高。本組53例患者，殘石發生率為22.6%（12／53）。因此此術式適用急診或重癥患者，目的為挽救患者生命或為Ⅱ期確定性手術做準備，以及Ⅰ型、Ⅲa型，部分Ⅳ型不適合行肝葉切除患者。若術中結合膽道造影，膽道B超及膽道鏡檢查，術后膽道殘石率會大大降低[3]。

3.2 肝葉切除

肝葉切除是治療肝膽管結石并狹窄最有效的治療方法，是去除病灶、取盡結石的核心問題，同時又常是解除梗阻的重要手段。本組采用此種方法殘石發生率為2.6%。由于肝內膽管解剖結構決定左肝內膽管結石有較高發生率，且易出現肝葉萎縮纖維化，左外葉切除或左半肝切除已成為治療左肝結石的公認標準，對局限于左外葉結石行左外葉切除即可。對于左內葉亦有結石合并左肝萎縮者應采取左半肝切除，以免病灶殘留。對于右肝結石，若局限于右前或右后肝管可行規則性肝段切除；若右肝多發區域型結石，應結合患者全身情況及肝功情況、余肝代償能力選擇右半肝切除，不能一律強調去除病灶而引起術后肝衰死亡。筆者以為右肝多發區域結石可采用不規則肝切除，能完全切除病灶即可。此種術式適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb型肝膽管結石。

3.3 膽腸內引流術

膽腸內引流原本希望通過膽腸吻合口建立引流，減少結石復發，促進結石自然排出，是在去除肝內病灶及解決膽管梗阻之后，為修復膽管狹窄及通暢膽流的措施。因此此術式必須保證吻合口上方無膽管狹窄及梗阻，對于合并左右肝管開口狹窄患者應對肝門部膽管進行狹窄段充分切開，進行原位整形后行膽腸內引流術，吻合口要求大口徑，作盆式吻合[4]。

3.4 U管支架引流

主要適用于①肝內膽管狹窄修復較為困難或狹窄擴張術后置管支撐；②肝內膽管結石肝病變難以切除，常見V、VⅢ段肝葉結石伴纖維化萎縮，手術切除空間狹小，容易損傷肝中、肝右靜脈，多采用肝管狹窄切開、取盡結石、置管長時間支撐。本組以U型支架引流8例，術后根據肝內膽紅素結石松軟、易碎特點，采用0.9%NaCl溶液＋肝素＋有效抗生素沖洗，取得良好治療效果[5]。

總之，筆者對肝膽管結石患者不能采取單一治療措施，術前應根據患者病變的具體情況，選擇適合個體的治療方案[6]，采取系統化的綜合性治療措施，如肝葉切除＋膽腸內引流、肝門部膽管成形＋膽腸內引流＋U管支架引流、肝葉切除＋U管支架引流，都能取得滿意效果[6]。

[1]周寧新,張效東.肝膽管結石的開腹手術方式及時機選擇[J].腹部外科,2007,20(6):333.

[2]陳孝平.肝內膽管結石手術治療方法選擇的幾點意見[J].腹部外科,2007,20(6):325.

[3]竇科峰,李海民.肝膽管結石的綜合治療與個體化處理[J].中華實用外科雜志,2004,24(2):70-72.

[4]趙潮海.外科手術治療134例肝內膽管結石的體會[J].中國醫藥導報,2007,4(26):96.

[5]王小林.楊永紅肝葉切除治療肝內膽結石22例體會[J].中國醫藥導報,2008,5(4):159-160.

[6]丘自挺,張運忠,黃欣,等.肝內膽管結石外科治療的臨床分析[J].中國現代醫生,2009,47(10):58-60.