結節性甲狀腺腫術后復發的臨床分析

徐 勇，魏 祥，陳 勇，馬紅付

（江蘇省興化市中醫院外科，江蘇興化 225700）

手術是治療結節性甲狀腺腫的重要手段之一，但術后復發率較高：國內為18%～30%，國外文獻報道多為10.7%[1]。減少乃至消滅結節性甲狀腺腫術后復發一直是臨床探索的目標[2]。本文回顧分析了84例結節性甲狀腺腫手術患者的臨床資料，旨在分析和探討結節性甲狀腺腫術后復發的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例結節性甲狀腺腫手術患者中，女64例，男20例，年齡20～80歲。材料選用左甲狀腺素片（優甲樂MerkKAGaA，Darms-tadt生產），含有合成的左甲狀腺激素，合成的左甲狀腺激素與甲狀腺自然分泌的甲狀腺激素相同。

1.2 治療方法

84例結節性甲狀腺腫手術患者，其中36例行甲狀腺部分切除手術；20例行甲狀腺一側全切除手術，并行對側結節摘除手術；18例行單純結節切除手術；10例為雙側甲狀腺次全切除。84例結節性甲狀腺腫患者術后均未服甲狀腺素片治療。84例結節性甲狀腺腫患者在術后1～10年中，共有26例復發，復發率為30.95%。對所有結節性甲狀腺腫復發患者均行二次手術，第二次手術與第一次手術的時間間隔為2～10年，第二次手術患者均行雙側甲狀腺次全切除手術，術后進行相關的病理檢查診斷。第二次手術后，患者均針對性進行甲狀腺素片口服治療，以此作為輔助治療措施，劑量調整依據甲狀腺功能檢測結果。患者服藥時長1～2年，平均4.9年，術后隨訪2～10年。

2 結果

84例結節性甲狀腺腫患者在術后1～10年中，共有26例復發，復發率為30.95%。復發時間為0.5～1年有2例；2～3年7例；4～5年9例；6～10年8例。復發中位時間為5.13年。26例結節性甲狀腺腫復發患者B超檢查表現為：甲狀腺一側或兩側腫大，觸及結節、質中等。對行二次手術的復發患者進行術后病理檢查，結果為：3例結節性甲狀腺腫伴局部癌變；8例為單純性結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥；15例為單純性結節性甲狀腺腫。經再次手術及輔助治療后，除2例因局部癌變最終死亡外，其余患者甲狀腺功能均恢復正常，未出現結節性甲狀腺腫的復發病例。

3 討論

3.1 結節性甲狀腺腫術后復發的原因

3.1.1 真性復發 有關真性復發的原因，目前尚不清楚。有報道認為，手術中雖然切除了甲狀腺的病變組織，但術后卻依然存留有手術前的各病因學因素，這些因素可能再次導致原疾病的發生[3]，如：某些地方性甲狀腺腫患者，術后如果仍然居住于碘缺乏病病區，保留了患者體內缺碘的病因學因素，因此殘留正常甲狀腺組織可能再次增大，導致疾病復發。

3.1.2 假性復發 假性復發的原因，主要是由于首次手術甲狀腺體切除過多，或因術后造成殘留腺體血液供應不足，從而導致了甲裝腺功能低下。如果甲狀腺素分泌減少，垂體前葉促甲狀腺素（TSH）分泌必然增加，才能維持身體的正常代謝水平。這將促使甲狀腺功能的代償性增強，導致甲狀腺腫大[4]。

3.1.3 手術中切除不徹底 幾種常見的手術切除不徹底情況為：①臨床及掃描檢查的結果是“單發性腺瘤”，以此為據僅僅摘除了腺瘤，而沒有深入摘除，從而造成了手術不徹底。②另一種情形為，手術中僅僅切除了較大的結節，而相對較小的結節未被發現，仍舊殘留體內。③與上一情況相對應，手術中雖然發現了較小的結節，但術者因擔心傷及鄰近甲狀旁腺及喉返神經，因而只切除了相對較大的結節[5]。④盡管臨床檢查診斷為一側結節性甲狀腺腫，但在術前或術中，沒有檢查對側或是檢查的不仔細，未施行對側結節的切除，因而對側結節仍繼續發展，而導致復發。

3.2 甲狀腺腫再次手術的手術方式

根據復發時的不同癥狀，應采用不同的手術方式，即使同一個癥狀，因為不同患者的情況差異，也要采用不同的手術方式，如對結節性甲狀腺腫并甲狀腺癌患者，應進行患側葉全切、對側次全切除手術，伴有頸淋巴結腫大的患者，應施行功能性頸清掃術或行選擇性頸清掃術[6]；對結節性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進癥，其結節較多側，應行甲狀腺近全切除手術；對結節性甲狀腺腫復發患者，應選擇病變側甲狀腺次全切除手術，其不但能夠切除病變組織，同時保留了接近正常水平的甲狀腺組織。

3.3 甲狀腺腫再次手術的時間選擇

首次手術后復查，如果發現甲狀腺再發結節，要分清具體情況，結節較大，而且同時具有以下癥狀：伴有壓迫癥狀，腫物的部位在胸骨后或峽部，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進癥者。上述情況者，應選擇進行手術治療。若結節相對較小，并未造成壓迫癥狀，且排除為惡性患者，可暫時先予觀察，不必馬上進行手術治療。對于結節性甲狀腺腫同時懷疑惡變者，應當限期施行手術治療。

結節性甲狀腺腫術后復發一直是臨床中常見的問題[7-8]，預防結節性甲狀腺腫術后復發，只有嚴格把關治療的各個環節，術前仔細定位，控制手術指征，術中操作力爭做到精細，才能有效的杜絕結節性甲狀腺腫術后復發，同時服用甲狀腺素片可有效降低甲狀腺腫術后的復發率。

[1]王文慧,何杰.結節性甲狀腺腫術后復發的臨床分析[J].中國地方病防治雜志,2007,22(2):134-135.

[2]朱少惠.左甲狀腺素預防結節性甲狀腺腫術后復發的臨床觀察[J].中國醫院藥學雜志,2006,26(12):122-123.

[3]梁輝,康洪林,姬宏斌,等.結節性甲狀腺腫術后復發再手術治療的探討[J].中國普通外科雜志,2008,17(5):16-17.

[4]陳生,江汛,李勁松,等.左旋甲狀腺素在預防結節性甲狀腺腫術后復發的研究[J].臨床外科雜志,2005,13(6):211-213.

[5]張玫吉,韓影,孫曉良.結節性甲狀腺腫術后復發及預防控制[J].中國地方病防治雜志,2009,24(2):158-159.

[6]鐘文毅,陳詩權,吳演清,等.結節性甲狀腺腫術后復發原因分析及應對策略[J].嶺南現代臨床外科,2010,10(1):22.

[7]楊玉霞,張琳琳,趙軍,等.波結節性甲狀腺腫102例超聲診斷與病理診斷探討[J].中國醫藥導報,2010,7(3):91-92.

[8]王琪.手術治療結節性甲狀腺腫的術式選擇[J].中國現代醫生,2009,47(18):128-129.