脛骨骨折外科治療體會

李國峰

我院2005年10月至2009年12月采用骨外固定器治療嚴重脛骨骨折103例，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共103例，其中男81例，女22例;年齡21～64歲，平均42.5歲。脛骨上段骨折65例(其中2例為近骺端骨折)，中段骨折25例，下段骨折13例(其中1例為近骺端骨折)。103例中62例為開放性骨折，其余為閉合性。交通傷73例，機械損傷21例，其他9例。新鮮骨折89例，陳舊骨折14例。受傷至手術時間3 h～4周。應用外固定器:13例T形外固定器，90例縱形外固定器。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉或局麻。開放骨折予徹底清創，皮膚缺損者采用局部皮瓣轉移。將粉碎的骨片盡量復位。先手法牽引骨折復位，在傷口外選擇穿針平面，于骨折遠近兩端(距骨折線4～5 cm左右)選擇進針點，脛骨骨折在小腿前外側進針，此部位肌層較厚，局部抗感染能力強。鉆孔應在骨干中軸，T形外固定器橫臂鉆孔點應在骨干軸線的垂直線上，這樣應力可在骨骼上均勻分開。進針時注意避開重要神經、血管，盡量將針置于不影響患者術后患肢活動的部位。于進針部位以尖刀做1 cm皮膚切口，用血管鉗鈍性分離軟組織直達骨面，插入帶套針的外套管，選擇脛骨前后緣連線的中點，拔出內套針，敲擊外套管，使其固定在骨皮質上，延外套管方向用電鉆鉆至對側并穿過骨皮質，擰入固定螺釘，使其穿過對側骨皮質2～3 mm，套上外固定器。手法或器械整復，透視下復位滿意后旋緊固定器各關節使骨折固定，外固定器應距皮膚2 cm左右為宜，針入口處敷料包扎。

2 結果

本組均達到臨床愈合。25例針道出現少量分泌物，但無明顯感染征。65例傷口Ⅰ期愈合。5例創面行局部皮瓣轉移，其中8例發生創面感染，經大劑量抗生素靜滴，局部再次清創、游離植皮，創面愈合。術后攝X線片復查，骨折處顯示骨痂形成最短時間2個月，最長3個月。解剖復位86例，功能復位15例，不良復位2例，此2例后經小切口探查，清除骨斷端嵌插組織，滿意復位后仍以外固定器固定?；颊吲P床時間為4～10 d，平均6 d。外固定器拆除時間:70～127 d，平均93.5 d。術后3 d可在床上進行功能鍛煉，7 d后可扶拐下床行走，有利于骨折愈合和肢體功能恢復，1個月后，功能基本正常。

3 討論

骨外固定器治療骨折符合外固定的原則:①外固定器由4枚螺釘固定骨干，可選擇安全通路貫穿骨干一側軟組織，脛骨骨性標志清晰，在該骨上定位、鉆孔等操作安全簡單，不易損傷血管、神經等，適合肢體解剖形態;②由于具有可伸縮的固定桿，加上靈活的萬向調節軸，外固定器可完全避開創面，利于同期擴創、護理或二次手術的切口入路，給臨床治療帶來方便;③外固定器機械力學性能穩定、可靠，其軸向強度平均達原骨強度的87.7%，彎曲和扭轉強度分別為64%及78%;④外固定器體積小、重量輕(2 kg左右)，且為單側固定，又不需固定膝踝關節不妨礙肢體活動，患者可早期負重鍛煉，加快患肢功能恢復，減少骨折的并發癥，減少了護理量，而且無明顯不適感。特別是對于開放骨折伴有骨缺損的患者，在一期外固定器固定術中，使骨缺損的兩斷端互相接觸，對骨折行短縮對位，約2周后，利用外固定器的調節裝置行骨延長術。此方法在創面處理的同時，一期完成了骨折的治療和骨缺損的修復，最大限度地恢復了患肢功能。既能進行有效的固定，又有利于傷口處理及治療，又能減輕進一步操作，最大限度地減少骨折延遲愈合或不愈合發生，本組病例發生創面感染8例，感染率8.4%，無1例并發骨髓炎或因感染而截肢。潘志軍等報道一組病例，外固定組感染率12.77%，與本組病例相似。而石膏外固定或骨牽引組感染率30.77%，內固定組29.87%，均明顯高于外固定組。骨外固定器手術操作創傷小，固定針遠離骨折斷端，不影響骨折部位血運，對骨折處干擾小，對骨干局部血運無影響，故有利于骨折的愈合。不易造成關節功能障礙及患肢肌肉萎縮。開放性骨折及軟組織損傷嚴重的閉合性骨折，可減少術后感染的機會，有利于處理軟組織損傷。根據Wolff定律，骨折達到初期愈合后需增加骨斷端負荷，機械應力刺激是促進骨愈合和提高愈合質量的必要條件。因此，在初期骨痂形成后(傷后8～10周)，可調整固定桿的位置和松緊，去除外固定器的加壓桿轉為彈性固定，以便產生縱軸方向的壓力，減少遮擋效應，促進骨折愈合?；颊呖稍缙谪撝劐憻挘ㄟ^加壓裝置可使骨折斷端緊密接觸、提高固定強度，同時，由于其連桿結構可調節的特點，避免了內固定造成的偏心受力和應力遮擋效應，使骨折斷端能獲得靜止的堅強固定及動態外固定而有利于骨折的愈合［1，2］。

［1］ 李進.空心螺釘加鋼絲張力帶聯合治療髕骨骨折82例體會.中國臨床研究雜志，2008，1(7):37.

［2］ 李文紅.骨與關節損傷的康復護理措施.中國醫藥學刊，2008，3(6):72.