腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床應用

莫利花

（長沙市三醫院婦產科，湖南長沙 410015）

女性患子宮肌瘤發病率為18%～50%，且隨著患者年齡的增大而有上升的趨勢。對于有生育要求的年輕患者，婦科腹腔鏡微創手術既可以去除病灶，又能夠保留其生育功能。2006年5月～2009年12月本院采取腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術來治療子宮肌瘤76例，取得了很好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者，年齡28～48歲，平均38歲，為已婚和未婚有性生活者，其中未生育者22例；肌壁間肌瘤為34例，漿膜下肌瘤為40例，闊韌帶肌瘤為12例，肌瘤直徑為2～12 cm，肌瘤1～6個。全部患者術前均做經陰道超聲檢查，陰道異常流血患者行診斷性刮宮術，除外子宮內膜癌。

1.2 手術方法

患者在月經干凈后手術，氣管插管麻醉后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，人工氣腹成功后，取肚臍正中橫行切口置鏡常規環視腹腔，再于左右下腹分別5 mm、10 mm Trocar兩點穿刺，根據術中子宮大小及位置、肌瘤部位和數目決定手術方式。①漿膜下子宮肌瘤剔除術：蒂較細的采取1號可吸收線雙重套扎肌瘤蒂部，于套扎線以外電凝切除肌瘤；蒂較寬者，電凝并切開漿膜層，剝離出肌瘤與漿膜層的間隙，完整剔除肌瘤，用1號可吸收線連續縫合創面；②肌壁間子宮肌瘤剔除術：先將垂體后葉素6 U用50 ml 0.9%NaCl溶液稀釋后，肌注在子宮肌瘤周圍肌層，電刀縱向切開表面肌層，長度稍小于肌瘤直徑大小，深度達到肌瘤表面，用有齒抓鉗抓持肌瘤牽拉，用電鉤切斷肌瘤與假包膜之間的連接致密部分，把肌瘤完整剝離。③闊韌帶子宮肌瘤剔除術：分清輸尿管與子宮動脈的走行，在瘤體突出處用電凝剪開闊韌帶前葉或后葉腹膜，暴露肌瘤，肌瘤錐鉆入瘤體，將瘤體與周圍間隙分離，套扎基底部后離斷瘤體；大肌瘤由子宮粉碎器裝置取出，組織送快速冰凍切片。

2 結果

腹腔鏡下完成手術共86例，手術時間45～146 min，平均80 min，術中失血量 30～280 ml，平均 80 ml，術后住院為 4～8 d，平均6 d，術后病理檢查均為子宮平滑肌瘤。

3 討論

現代婦科內分泌學發現，子宮不僅是一個受激素作用的靶器官，也是一個功能復雜的內分泌器官，子宮上分布有大量的雌孕激素受體，所以保留子宮的肌瘤剔除術，對維持女性內分泌有很大的好處，有利于婦女的身心健康[1]。子宮肌瘤為女性盆腔最多見的腫瘤，據醫學統計，我國20%～30%成年女性患有子宮肌瘤。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有微創、術后恢復快、住院時間短、可以保留子宮、維持正常內分泌功能等一系列優點，是治療子宮肌瘤非常理想的手術方式。為了減少中轉開腹，保證腹腔鏡子宮肌瘤剔除術獲得成功。我們應注意下面幾個關鍵問題：①嚴格掌握適應證，有報道有癥狀、肌瘤生長較快及有生育要求且輸卵管通暢的漿膜下或肌壁間肌瘤患者，以肌瘤<3個，直徑<6cm為宜。如果肌瘤直徑>8cm，子宮體積大于妊娠16周或多發肌瘤者不宜進行；對于強調保留子宮的患者，也可采取個性化治療手術，但術者一定要具備嫻熟的腹腔鏡下手術操作技巧；②積極減少手術的出血，采用腦垂體后葉素6 U加0.9%NaCl溶液50 ml稀釋后，注射達子宮肌層[2]，術中出血少，且并未出現血壓增高等藥物的不良反應，切口應選擇肌瘤最突出部位，長度一般略小于肌瘤直徑，盡可能減少離斷子宮肌層及較大血管，并且靜脈滴注催產素促進子宮收縮，在剝離過程中可用單極電刀、將出血降到最低[3]。對較大的肌瘤，則分兩層間斷縫合，利用切緣的子宮肌層來壓迫止血。對于小的向漿膜生長的子宮肌瘤用雙極電凝切除肌瘤蒂部，可以不縫合；③切除肌瘤時找到肌瘤與子宮界面是成功手術的關鍵，用電凝鉤切開突起的肌瘤表面，長度比子宮肌瘤直徑稍大，因子宮肌層開始已經注射腦垂體后葉素，子宮肌已產生有效收縮，肌瘤會明顯突出于切口處，再用大號抓鉗提夾肌瘤并牽扯，用電凝鉤沿肌瘤與子宮肌瘤界面離斷[4-5]；④對于多發肌瘤的處理原則，先淺后深，先易后難。對于肌瘤邊界不是很清楚的患者，一般肌內注射腦垂體后葉素后，肌瘤就會明顯鼓出子宮表面，不推薦應用GnRha。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術微創、疼痛輕微、恢復快、粘連較少，是希望保留生育功能或不希望失去子宮的年輕患者理想的手術方式。

[1]黃英,劉順濤.陰式與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床分析[J].重慶醫學,2010,2(5):205.

[2]李秋萍,李光儀,黃浩,等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剜出術對比研究[J].中國微創外科雜志,2001,1(4):202.

[3]肖風華,章漢旺.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中的應用[J].第四軍醫大學學報,2006,27(2):178.

[4]隋敏,林蘊欣.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床療效觀察[J].中國現代醫生,2010,48(14):156-157.

[5]王宗鈞.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術50例臨床分析[J].中國現代醫生,2007,45(21):55-56.