我院兒科患者抗生素使用情況分析

石梅蘭，李強(qiáng)翔

（南華大學(xué)附屬婁底市中心醫(yī)院，湖南婁底 417000）

為了解本院兒科住院患者抗生素的使用情況及存在問題，規(guī)范臨床合理用藥，對本院兒科2009年8月～2010年6月住院全部患兒使用抗生素情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院兒科2009年8月～2010年6月出院病例3 721例，其中，男2 614例，女1 107例，年齡29 d～14歲。所患疾病：急性支氣管肺炎1 485例、急性支氣管炎526例、急性上呼吸道感染606例、化膿性扁桃體炎98例、皰疹性咽峽炎136例、小兒腹瀉病517例、病毒性腦炎86例、過敏性紫癜25例、其他242例。均屬于原發(fā)性疾病。

1.2 方法

分別收集每個病例應(yīng)用抗生素的情況資料，記錄患者年齡、住院時間、抗菌藥物種類、用藥劑量、規(guī)格、給藥途徑、用藥時間、聯(lián)合用藥情況、病原菌檢測情況、療效、更換抗生素的情況，結(jié)合臨床診斷，按照兒科教材、衛(wèi)生行政部門有關(guān)抗生素應(yīng)用原則和處方管理規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

3 721 例患者中有2 925例使用抗生素，其抗生素的使用率為78.6%，其中急性支氣管肺炎、急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎、病毒性腦炎患兒全部使用抗生素治療，皰疹性咽峽炎、過敏性紫癜、小兒腹瀉病等有指征者使用抗生素治療。共使用抗生素14種，前5位是阿奇霉素、頭孢哌酮鈉/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、和頭孢唑肟。主要以第三代頭孢類為主，給藥途徑全部為靜脈滴注。在使用抗抗生素的病例中有162例做細(xì)菌培養(yǎng)，送檢率為5.5%，31例檢出了病原菌并做藥敏試驗，病原菌檢出率為19.1%。

聯(lián)合用藥指征為診斷不明的嚴(yán)重感染或單一抗生素不能控制好的多種細(xì)菌混合感染。兩種抗生素聯(lián)合用藥共有1 456例，其聯(lián)合用藥比例為49.8%。其中，1 485例支氣管肺炎患兒采用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢菌素類，支氣管炎、上呼吸道感染患者中581例使用青霉素類+頭孢菌素類，397例使用大環(huán)內(nèi)酯+頭孢菌素類，151例使用克林霉素+頭孢菌素類。

共有278例更換抗生素，更換比例為9.5%，其中212例是經(jīng)抗生素治療3 d癥狀無改善或一度改善而又復(fù)發(fā)者。出院帶藥879例，帶藥量最多不超過5 d用量。其中872例帶藥為口服抗生素。

3 討論

3.1 用藥指征分析

由于嬰幼兒是一個特殊的群體，抗生素在兒科應(yīng)用比較普遍。我院兒科用于抗菌藥物治療其指征較明確。但對于所有急性上呼吸道感染患兒均使用抗生素并不恰當(dāng)，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中指出：上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時可予以抗菌藥物治療[1]。因此對急性上呼吸道感染抗生素的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。醫(yī)師不能自己過分依賴抗生素治療疾病，也不能按患兒家屬要求違反規(guī)定使用抗生素。只有對那些高度懷疑是細(xì)菌感染或病情嚴(yán)重者使用抗生素，盡量避免抗菌藥物的副作用，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 病原檢測分析

本組病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率低，只有5.5%。抗菌藥物的選擇大多數(shù)是憑醫(yī)師個人經(jīng)驗和習(xí)慣。主要是因為部分患兒在入院前已在當(dāng)?shù)厥褂眠^抗菌藥物，喪失了進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的最佳時機(jī)，并且小患兒不容易配合醫(yī)護(hù)人員，血標(biāo)本采取比較困難；同時嬰幼兒大多數(shù)疾病在住院治療時間不長，一般只有3～7 d，而細(xì)菌培養(yǎng)則需要4～7 d，因此臨床醫(yī)師也不愿意進(jìn)行病原菌檢測而喜歡憑經(jīng)驗用藥。

3.3 抗菌藥物選擇分析

β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥系繁殖期殺菌劑，有較高的穩(wěn)定性，抗菌范圍廣，對部分革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌有效，且品種多、毒性低。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物，是對青霉素過敏者的替代藥物，此外對衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗菌活性強(qiáng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類除了抗菌活性外，還有免疫調(diào)節(jié)作用[2]。我院兒科收治的患者大部分在其他醫(yī)院治療過藥物，由于療效不佳轉(zhuǎn)來本院，因此大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢類抗生素應(yīng)用較多。由于患兒年齡太小口服藥物困難且不適合病情較重患兒，住院期間都是選擇作用的靜脈給藥，但應(yīng)注意不溶性微粒[3]等毒副作用對嬰幼兒身體產(chǎn)生的損害。

3.4 聯(lián)合用藥分析

3.4.1 β內(nèi)酰胺類抗菌藥之間的聯(lián)合用藥：青霉素（包括半合成的）與頭孢菌素其化學(xué)結(jié)構(gòu)均屬于β內(nèi)酰胺類，其作用機(jī)制及作用靶點相同。一般認(rèn)為作用機(jī)制相同的抗菌藥物不主張聯(lián)合應(yīng)用，因為這種聯(lián)合應(yīng)用的療效沒有證據(jù)說明優(yōu)于單用一種抗生素，相反可能會增加藥物的毒性反應(yīng)，甚至因共同競爭作用靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象[4]。但本組病例中仍有不少采用此方案治療。期待在今后的研究中醫(yī)學(xué)與藥學(xué)專家們共同合作探討此種聯(lián)合用藥的利弊，以進(jìn)一步促進(jìn)抗生素的合理使用，減少不合理聯(lián)合用藥毒副作用的發(fā)生。

3.4.2速效殺菌劑和速效抑菌劑之間的聯(lián)合用藥：如大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類，此聯(lián)合方式基本集中在支氣管肺炎的治療，符合急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[5]；但也有醫(yī)師以為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素迅速阻析細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致β內(nèi)酰胺類抗生素不能發(fā)揮作用反而使療效降低，因此不建議二者合用[4]。由于兩者之間存在爭議，建議根據(jù)病情選擇，聯(lián)合應(yīng)用時盡量錯開用藥時間。

3.5 藥物的更換及出院帶藥

抗菌藥物頻繁更換容易產(chǎn)生耐藥。我院兒科對抗生素的更換較為謹(jǐn)慎，本組病例抗生素更換比例9.5%，而且是應(yīng)用3～5 d后才更換，基本遵循了抗生素品種不宜頻繁更換的原則。

出院帶藥是因為患兒在住院治療時疾病沒有完全治愈而患兒家屬急于要求出院。帶藥一般是口服藥，遵循了序貫療法。

綜上所述，本院兒科抗生素的使用比較規(guī)范，基本遵循了抗生素應(yīng)用的基本原則，但仍存在一些問題。為確保用藥安全有效、經(jīng)濟(jì)合理，減少毒副作用，醫(yī)院要更進(jìn)一步加強(qiáng)抗生素應(yīng)用管理和培訓(xùn)，特別要注意發(fā)揮臨床藥學(xué)部門的作用，制定合理的抗生素應(yīng)用管理辦法，加大對抗菌藥物使用的監(jiān)管力度，并采用切實可行的獎懲措施嚴(yán)格規(guī)范，使兒科的抗生素使用更加科學(xué)、規(guī)范、合理，以真正做到合理用藥。

[1]衛(wèi)生部.中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]翟介明,張靜.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在我國呼吸科臨床的應(yīng)用價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(10):725-726.

[3]梅丹,李大魁.靜脈滴注抗生素粉劑中不溶性微?？疾靃J].中國藥學(xué)雜志,1999,34:670-672.

[4]李端.藥理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:345.

[5]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸組,中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志編輯委員會.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[J].中華兒科雜志,2001,39:379-381.