老年人不典型心肌梗死誤診原因分析

姚愛萍，任曉榮

（大同市第三人民醫(yī)院，山西大同 037008）

老年人心肌梗死在臨床上并不少見，但是由于有的老年人沒有典型的特征性疼痛及臨床癥狀，易被誤診，回顧分析本科2006～2009年共收治的不典型的心肌梗死患者，通過心電圖、肌鈣蛋白證實確診的16例患者資料，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集患者臨床癥狀、心電圖、心肌酶譜及血清肌鈣蛋白等資料，所有患者符合WTO所制定急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性16例，年齡78～85歲。臨床表現(xiàn)：均無明顯的心前區(qū)疼痛，表現(xiàn)為背部疼痛者1例，惡心、嘔吐者1例，咽部疼痛者3例，咳嗽、咳痰、氣短者6例，上腹部疼痛者4例，頭昏者1例。

1.2 入院檢查

所有患者血清肌鈣蛋白均達到診斷標(biāo)準(zhǔn)，3例患者心肌酶譜無明顯增高。心電圖檢查不典型者9例，最終確診非Q波型心肌梗死2例，下壁心肌梗死6例，前壁心肌梗死8例。

1.3 誤診情況

誤診為慢性阻塞性肺病急性加重期6例，老年性骨關(guān)節(jié)病1例，急性胃炎4例，高血壓腦病4例，急性胰腺炎1例。

1.4 治療

本組患者均未因初診心臟病而入院，且在發(fā)病后24 h以后入院，未采取溶栓及抗凝治療，其中有1例患者既往由于房室傳導(dǎo)阻滯植入人工心臟起搏器，惡心、嘔吐，以消化不良收入院，入院常規(guī)查心電圖為起搏心律，由于血壓偏低，給予心電監(jiān)護。其余患者予鎮(zhèn)痛、抗心律失常、控制休克、ACEI及β受體阻滯劑等治療。

2 結(jié)果

1例植入人工心臟起搏器，以消化不良收入院的患者發(fā)現(xiàn)偶爾有自主心律，T波倒置，肌鈣蛋白增高，入院后2 h死亡。其余患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 誤診原因

3.1.1 臨床癥狀不典型。本組均為老年患者，老年人由于感覺神經(jīng)傳導(dǎo)減弱，對疼痛敏感性差[1]，臟器功能減退，基礎(chǔ)疾病多，癥狀不典型，容易誤診。

3.1.2 血清心肌酶學(xué)是診斷心肌損傷的常用指標(biāo)，肌酸激酶同工酶出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間短，對非心臟損傷如骨骼肌損傷時亦有增高，既可反映心肌損傷又可反映骨骼肌損傷，因此對診斷心肌梗死缺乏特異性，故早期診斷陽性率低[2]，并且有的醫(yī)院不做急查。肌鈣蛋白出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，檢查方便，有利于指導(dǎo)臨床治療。

3.1.3 臨床醫(yī)師缺乏一定的邏輯推理，局限于本專業(yè)。有的患者出現(xiàn)非心臟性疾患的表現(xiàn)，往往就診于非心血管科，非專科醫(yī)師對于心肌梗死不典型表現(xiàn)認(rèn)識不足，忽視了對疾病的全面分析造成誤診，有的患者按照骨關(guān)節(jié)病治療，還有的患者既往有慢性阻塞性肺病的病史，給予抗炎平喘治療，有的誤認(rèn)為上呼吸道感染、胃炎發(fā)作等給予對癥治療，效果不明顯而入院進一步治療，入院后發(fā)現(xiàn)心電圖可疑，做肌鈣蛋白檢查確診。

3.2 誤診預(yù)防

加強對老年人不典型心肌梗死的認(rèn)識，老年人不典型心肌梗死的早期診斷對改善預(yù)后有重要的意義；凡出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)及時做心電圖及肌鈣蛋白檢查并動態(tài)監(jiān)測，以早期診斷：突發(fā)原因不明的心力衰竭或原有心力衰竭加重；肺源性心臟病患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難伴意識障礙及休克，肺部聽診以濕啰音為主，但不能以呼吸道感染解釋者，經(jīng)正規(guī)治療后癥狀無明顯改善；嚴(yán)重消化道癥狀如上腹部疼痛、惡心、嘔吐而無原發(fā)病可解釋者[3]；對于老年患者突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯者、暈厥抽搐者應(yīng)想到急性心肌梗死。重視心電圖及心肌損傷標(biāo)記物的檢查，目前常用的實驗室指標(biāo)有肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、肌球蛋白，其中肌鈣蛋白最為敏感，目前心電圖是診斷急性心肌梗死最常用的簡便方法，對于ST段抬高型心肌梗死有特異性，但是由于病程及患者的個體關(guān)系，有時心電圖不典型，心電圖正常者，仍需動態(tài)觀察[4]。首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史，收集全面的臨床資料，注意有無心血管癥狀如氣短、心悸、胸悶、乏力，既往有無心血管病及高危因素，比如高血壓、糖尿病、高脂血癥，同時要密切觀察病情，全面分析，隨著病情的發(fā)展，心臟方面的癥狀會越來越明顯；作為醫(yī)生，應(yīng)扎實基礎(chǔ)，重視物理檢查及基礎(chǔ)檢查，不要依賴于大型的儀器檢查，拓寬臨床思維，減少患者的誤診率。

[1]李風(fēng)清.不典型心肌梗死誤診13例分析[J].醫(yī)學(xué)文選,2000,3(19):347-348.

[2]張繼才,俞紅,唐啟坤,等.血清心肌肌鈣蛋白I檢測在急性心肌梗死診斷中的臨床價值[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2000,7(2):99.

[3]王士雯,錢方毅.老年心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:382-387.

[4]劉霞,陳曉文.急性心肌梗死延遲診斷的病因分析[J].臨床心電學(xué)雜志,2002,11(4):197.