阿替普酶靜脈溶栓聯合氯吡格雷、阿司匹林治療急性心肌梗死療效觀察

李 帆，彭 剛

（廣東省梅州市蕉嶺縣人民醫院，廣東蕉嶺 514100）

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動脈急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。AMI發生后，心肌因缺血、缺氧及代謝產物的堆積而發生壞死，導致心功能不全，死亡率很高[1]。再灌注治療（包括介入治療及溶栓治療）是現代治療AMI的重要手段，其中靜脈溶栓治療方法簡便、快捷、經濟,是一種快速血管重建的有效方法，可以降低死亡率，改善左室功能[2]，目前已成為基層醫院救治急性心肌梗死的重要方法。2007年1月～2009年12月，本院用阿替普酶靜脈溶栓聯合氯吡格雷、阿司匹林治療急性心肌梗死36例，現將臨床資料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者均為2007年1月～2009年12月本院住院患者，其中，男性23例，女性13例，年齡42～75歲，平均55.69歲，其中42～65歲19例，65～75歲17例。病例入選條件：胸痛癥狀12 h內，心電圖2個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.2 mV或肢體導聯ST段抬高≥0.1 mV，或新出現（可能出現）的左束支傳導阻滯患者；年齡＜75歲，除近期活動出血、腦卒中、糖尿病視網膜病變、嚴重高血壓、嚴重肝腎功能障礙為禁忌證。入選患者中，發病6 h以內20例，6～12 h（包括6 h）內 16例。

1.2 治療方法

每例患者均只溶栓1次，過程為：首劑阿替普酶8 mg靜推，90 min后再靜推阿替普酶42 mg，總量達50 mg。溶栓后堅持服用氯吡格雷75 mg qd、拜阿司匹林100 mg qd維持1年。每例患者常規進行溶栓輔助治療：溶栓開始前嚼服氯吡格雷、阿司匹林各300 mg，靜推普通肝素 60 U/kg（最大量3 000 U）；溶栓后靜推普通肝素12 U/kg（最大量1 000 U/h）維持48 h，其間將活化部分凝血活酶時間（APTT），調整至50～70 s。血管緊張素轉換酶抑制劑、抗血小板藥、β受體阻滯劑、調脂劑按指南常規應用。

1.3 冠狀動脈再通判斷標準

溶栓開始后60～90 min內ST段抬高至少降低50%；溶栓2 h內胸痛明顯緩解；心肌損傷標志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發病12～18 h內，肌鈣蛋白峰值提前到12 h內；溶栓后2～3 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律；符合上述2條或2條以上指標即可判定為血管再通[3]。

1.4 統計學方法

采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例患者靜脈溶栓治療26例，總再通率為72.2%。其中，6 h以內組再通16例，再通率為80%，出血2例，死亡2例；6～12 h（包括6 h）組再通 10例，再通率為62.5%，出血3例，死亡3例。兩組比較，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

AMI起病急，進展快，并發癥多，病死率高，它嚴重威脅人類的生命健康。治療關鍵是盡早、充分地實現再灌注治療。方法主要包括靜脈溶栓和急診介入治療。臨床試驗已經證明，和靜脈溶栓相比，急診介入可以實現持久的再灌注，可以更好地改善預后[4]。然而，目前在我國只有少數醫院有條件實施急診介入，而且手術結果受術者水平的影響，患者從急診室至球囊擴張的時間明顯長于靜脈溶栓，因此在基層醫院應該重視靜脈溶栓治療。Kobayashi H等[5]研究表明盡快給予AMI患者靜脈溶栓治療可以提高IRA開通率，并改善近期預后。臨床研究已證實用阿替普酶靜脈溶栓的有效性和安全性，阿替普酶是一種纖溶酶原激活劑，血栓部位的纖維蛋白、阿替普酶及纖溶酶原結合為三體復合物后，纖溶酶原可被激活轉化為纖溶酶，使血栓溶解，但對循環中纖溶酶原無作用，因此具有較強的局部溶栓作用[6]。而聯合氯吡格雷、阿司匹林雙重抗血小板能更大抑制血小板聚集，防止冠狀動脈進一步狹窄和閉塞。本研究結果表明，阿替普酶具有較高的冠狀動脈再通率（72.2%），發病6 h以內再通率較6 h以上者明顯提高，其出血率及死亡率也較6 h以上者明顯降低。所以患者開始溶栓時間越早，溶栓的治療效果越佳，再通率越佳，死亡率越低[7]。在基層醫院由于受患者和醫院條件的限制，盡快開通IRA需要多方面的聯合努力?？s短患者就診后的溶栓開始時間，同時做好心血管急診的公眾普及教育，盡可能早期識別AMI的發生，增強患者及家屬自我判斷疾病危險程度和求救意識，縮短發病到就診的時間，是實現早期溶栓、提高療效不可缺少的環節。總之，阿替普酶靜脈溶栓聯合氯吡格雷、阿司匹林治療急性心肌梗死療效好，特別是在沒有開展PCI的基層醫院，是一套可行的治療方法。

[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:217.

[2]曾勇,朱文玲,倪超,等.急性心肌梗塞靜脈溶栓治療改善左心室功能的作用[J].中華心血管病雜志,1997,25(3):192-194.

[3]張全生.急性心肌梗死時心電圖ST段抬高恢復時間對預測溶栓治療后心室壁運動的臨床意義[J].中國醫藥導報,2008,5(9):41-42.

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[5]Kobayashi H,Takazawa K,Matsumoto C,et al.The role of intravenous coronary thrombolysis for patients with acute myocardial infarction in different treatment strategies[J].Intern Med,2006,45(11):709.

[6]趙艷晶,劉卓.阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床觀察[J].牡丹江醫學院學報,2010,1(31):34-35.

[7]范玉蘭,余全珍,熊小燕.急性心肌梗死患者溶栓治療的觀察及護理[J].中國現代醫生,2010,48(11):62-63.