顱骨鉆孔聯合腰池引流治療外傷性進展型硬膜下積液臨床觀察

張 泉，張紅梅

（四川省綿陽市人民醫院，四川綿陽 621000）

外傷導致硬膜下積液較為常見，大多能夠自愈，而進展型硬膜下積液為CT動態觀察下積液逐漸增多、且腦受壓或相應的臨床癥狀逐漸加重者[1]。筆者2004～2009年采用顱骨鉆孔引流聯合持續腰池引流的方法治療外傷性進展型硬膜下積液，效果良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗組25例，男22例，女3例；年齡46～74歲，平均61歲；車禍傷18例，墜落傷3例，跌傷4例；出現煩躁及精神癥狀收稿日期：13例，均有頭昏、頭痛癥狀。經CT證實，同時MRI排除慢性硬膜下血腫。積液均位于幕上，積液最大厚度為15～35 mm；9例中線結構有明顯移位；雙側積液15例，單側10例。全部為CT動態觀察1～8周，積液逐漸增多、且腦受壓或相應的臨床癥狀逐漸加重。

對照組10例，男9例，女1例，年齡5～81歲，平均47歲；車禍傷6例，跌傷4例；均有頭昏、頭痛和部分精神癥狀。經CT證實，同時MRI排除慢性硬膜下血腫。積液均位于幕上，積液最大厚度為10～30 mm；1例中線結構有明顯移位；雙側積液6例，單側4例。全部為CT動態觀察1～8周，積液逐漸增多、且腦受壓或相應的臨床癥狀逐漸加重者。

1.2 方法

35例患者全部采用鉆孔引流術，根據CT或MRI影像、以積液最厚處為中心做皮膚切口，鉆孔后“+”形切開硬腦膜，術中均見清亮腦脊液。引流時間為3～7 d，術后注意觀察引流液的性狀及量，同時動態CT復查，無液體引出或積液腔基本消失即可拔管。其中實驗組25例術畢即行持續腰池引流，引流時間為6～12 d，腰池引流拔管時間晚于頭部引流3～5 d，拔管前復查頭顱CT。對照組10例行單純顱骨鉆孔引流術。術后均使用較大劑量0.9%NaCl溶液促進腦復張，同時預防感染等。

2 結果

35例患者全部經CT復查，隨訪3～12個月。25例采用顱骨鉆孔引流聯合持續腰池引流方法治療者，顯示積液消失或基本消失，癥狀均明顯減輕或緩解，全部治愈。10例單純顱骨鉆孔引流術后6例治愈，4例復發，其中2例轉變為慢性硬膜下血腫。經統計學處理，P>0.05，差異有統計學意義。

3 討論

外傷性硬膜下積液 （traumatic subdural effusion，TSE）的發病率并不低。江基堯等[2]報道為3.7%～10.0%，王忠誠[3]報道為1%～16%。目前多認為系腦外傷過程中，由于側裂池、視交叉池及腦表面的蛛網膜破裂，大量腦脊液經外傷所致的蛛網膜裂口流入硬腦膜下腔，同時在裂口處的蛛網膜形成單向活瓣[4-5]，從而使腦脊液容易進入硬腦膜下腔，但不能回流，硬腦膜下腔與腦脊液循環途徑又不相通，因而形成積液。國內武漢醫學院附屬二院較早提出了“單向活瓣學說”[6]。國外也廣泛認可“往返翻動活門”假說[7]，劉承基[8]認為，形成硬膜下積液，不僅要有蛛網膜裂口存在。同時還要有促進腦脊液不斷進入硬膜下潛在間隙的推動力。頭部外傷引起蛛網膜破裂，同時逐漸增高的顱內壓和腦組織搏動，不斷推進腦脊液經此口流入阻力較小的硬膜下腔。當患者出現腦水腫、躁動、咳嗽或嘔吐時，均可使顱內壓增高。傷后休克或存在腦萎縮時，硬膜下腔隙增大，更易促使腦脊液充填于硬膜下腔。再由于因腦脊液外溢，使蛛網膜松馳塌陷，加上已聚積在硬膜下腔的液體產生的推壓作用，使蛛網膜貼附在腦表面上，使裂口因之暫時閉合，宛如單向活瓣一樣，阻止了腦脊液反流，從而造成了硬膜下腔液體的不斷積聚。2003年，劉玉光等[9]在觀察了192例TSE的基礎上提出了分為消退型、穩定型、進展型和演變型的新分法。他把CT動態觀察積液逐漸減少、臨床癥狀好轉者分為消退型；CT動態觀察4周內積液無增多或減少、相應的臨床癥狀無明顯變化者分為穩定型；CT動態觀察積液逐漸增多、且腦受壓或相應的臨床癥狀逐漸加重者分為進展型；CT動態觀察積液演變為慢性硬膜下血腫、出現慢性顱內壓增高者分為演變型。進展型硬膜下積液可因合并腦實質損傷或術后并發癥而有一定死亡率[10]。目前TSE的治療仍以保守治療為主。進展性硬膜下積液因存在較明顯顱高壓癥或神經定位體征而需選用外科治療。手術方法有單純顱骨鉆孔硬膜下積液外引流、蛛網膜開窗加硬膜下積液外引流和硬膜下腔-腹腔分流術。TSE外引流的效果也并不是總是好的。有些病例外引流管拔除后，積液量及臨床癥狀復原。王衛民等[11]報道，2例首次診斷為TSE后因癥狀明顯行鉆孔引流術，術中可見CSF樣液體。術后2 d撥除了引流管CT復查，提示積液仍未完全消失，并于術后4周和6周CT發現演變為慢性硬膜下血腫。本組病例單純引流者復發4例，2例演變為血腫。蛛網膜開窗加硬膜下積液外引流使蛛網膜下腔與硬膜下腔相通，消除了單向活瓣，而達到治愈目的，但其手術骨窗要求較大，容易造成副損傷。硬膜下腔-腹腔分流術因其手術本身的并發癥較多使其應用受到一定的限制。

筆者采用顱骨鉆孔引流聯合持續腰池引流的方法治療外傷性進展型硬膜下積液25例，效果良好，均一次性治愈，隨訪3～6個月無復發。其可能機制在于顱骨鉆孔引流減輕了顱內壓力，硬膜下積液腔的壓力明顯減低，有效緩解了患者的顱內高壓癥狀，同時腰池引流減低腦脊液的壓力，形成反向壓力差，使得腦脊液不再經硬膜下腔的裂縫、破口進入硬膜下腔，其破口、裂縫處于無張力狀態，有利于愈合，硬膜下積液腔因積液的引流和腦復張而閉合,從而達到治療的目的。故筆者認為對于外傷性進展型硬膜下積液，顱骨鉆孔引流聯合持續腰池引流可一次性徹底解決患者病痛，為一種值得考慮的治療方法，尤其對術后復發者。

[1]劉玉光,朱樹干,江玉泉,等.外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫[J].中華外科雜志,2002,40(5):360-362.

[2]江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,1999:267-270.

[3]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:330.

[4]Ohmo K,Suzuki R,Masaoka H,et al.Chronic subdural haematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collection[J].Neurosurg Psychi,1987,50(12):1694-1697.

[5]Stone JL,Lang RGR,Sugar O,et al.Traumatic subdural hygroma[J].Neurosurgery,1981,8(5):542-550.

[6]李戰義,呂榮乾,翟曉慧,等.外傷性硬膜下積液和水瘤:附41例臨床分析[J].中華神經外科志,1995,11(2):113-114.

[7]Lee KS,Bee WK,Doh JW,et al.Origin of chronic subdural haematoma and relation to traumatic subdural lesions[J].Brain Injury,1998,12(11):901-910.

[8]劉承基.腦血管病的外科治療[M].南京:江蘇科學技術出版社,1987:298.

[9]劉玉光,賈濤,劉猛,等.外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點[J].中華外科雜志,2003,41(10):763-765.

[10]單光明,張劍寧,宋少軍.重型顱腦損傷術后腦脊液置換[J].中國廠礦醫學,2003,16(6):453.

[11]王衛民,姜啟周,程軍,等.外傷性硬膜下積液演變化成慢性硬膜下血腫過程的觀察[J].臨床神經疾病雜志,1999,12(1):48-49.