腹部外傷致十二指腸壞死3例

王玉剛，孫立新

（吉林省梨樹縣第一人民醫院普外科，吉林梨樹 136500）

腹部外傷致十二指腸壞死3例

王玉剛，孫立新

（吉林省梨樹縣第一人民醫院普外科，吉林梨樹 136500）

目的：探討腹部外傷致十二指腸壞死的術前檢查、診斷及外科治療。方法：對腹部外傷致十二指腸壞死3例患者的臨床表現、術前檢查及治療進行回顧性分析。結果：3例患者術前均經腹部CT檢查，行剖腹探查胰、十二指腸切除術，術后2例無并發癥，痊愈出院，1例因術后胰腸吻合口瘺而死亡。結論：腹部CT對腹部外傷致十二指腸壞死的診斷具有重要意義，胰、十二指腸切除術效果良好。

十二指腸壞死；腹部外傷；CT；胰、十二指腸切除術

十二指腸損傷是嚴重的腹部創傷，發病率較低，僅占腹腔臟器損傷的2.5%～5%[1-2]。 由于其生理及解剖的特殊性，損傷后缺乏特異的癥狀和體征，多病情復雜，常被漏診而延誤治療，漏診率可達25%～40.6%[3-5]，病死率高達20%[2]。而腹部外傷所致十二指腸壞死，更為少見，而且癥狀、體征更加不明顯，給診斷治療帶來困難，容易誤診、漏診，術后死亡率高。本院1999～2007年共收治腹部外傷致十二指腸壞死3例，現就術前診斷及治療分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共3例患者，均為男性，最小15歲，最大32歲，平均22歲。均為腹部外傷，方向盤頂傷2例，摩托摔傷1例。無其他合并傷，均傷及十二指腸2、3段致壞死。

1.2 臨床表現

患者均有右上腹外傷史，傷后并無明顯癥狀，腹痛不明顯，2例持續性鈍痛，1例自覺腹脹，2例伴右腰部不適。2例惡心，伴嘔吐，均無血性液體。查體：3例患者均為右上腹壓痛，較輕，無反跳痛及肌緊張，1例患者右上腹可觸及疼痛性包塊。均無寒戰、發熱，但白細胞有不同程度的增高，1例大于20×109/L。

1.3 術前檢查

術前均行立位腹平片、腹部彩超、和腹部CT檢查。立位腹平片未發現膈下游離氣體，無液氣平面，僅3例見右上腹腸腔略有積氣。腹部彩超見右上腹腸管積氣并略有擴張1例，2例發現十二指腸處模糊不清，未見十二指腸周圍血腫、積氣或積液。腹部CT 3例均可見右上腹腹膜后包塊，位于胰頭右側，內有略高密度影，疑為出血，十二指腸腔縮小。

1.4 治療方法

2 例在傷后10 h內行剖腹探查手術，1例為傷后22 h手術。游離十二指腸側壁見右上腹腹膜后血腫為擴張的腸腔，并有十二指腸腸壁變薄，肌層斷裂，呈紫色，壞死，變薄壞死以前壁和右側壁為主。腸腔內有陳舊出血，但損傷遠近段腸腔內并無積血而且腸管無擴張，腸壁無破裂，無腸內容物溢出。十二指腸腸管擴張明顯，術中所見血腫即是擴張充血的腸管。由于無法修補，行胰十二指腸切除術。

2 結果

術后2例患者無并發癥，痊愈出院，1例患者因術后胰腸吻合口瘺死亡。

3 討論

3.1 術前診斷

由于十二指腸位置固定且較深，位于腹膜后，自覺癥狀不明顯，只有裂口位于腹膜內時，腸內容物流入腹腔，產生刺激作用出現明顯腹痛、腹脹及惡心嘔吐等情況。立位腹部平片可見膈下游離氣體，或腎周積氣，腰大肌影模糊。彩超可見腎周或肝腎之間積液。而本組患者都為十二指腸腸壁壞死，并無裂口，沒有腸內容物及氣體溢出進入腹腔，所以腹部癥狀及全身癥狀不明顯，腹部只是有壓痛，并無腹膜炎體征。立位腹部平片和彩超多無明顯發現。而本組3例均經腹部CT檢查發現右上腹腹膜后包塊，而懷疑十二指腸損傷，行剖腹探查術證實為十二指腸壞死。因為腹部外傷時，腸管積氣影響彩超效果，而對CT影響不大。CT對血腫及出血亦較敏感。由此可見CT對腹部外傷時十二指腸壞死診斷具有重要意義。筆者認為對于右上腹外傷，癥狀、體征不明顯，尤其伴輕微腰痛或惡心嘔吐者，雖立位腹部平片、彩超及腹腔穿刺無陽性發現，血、尿淀粉酶及白細胞升高不明顯的病例，千萬不能掉以輕心，應細心留院觀察，注意病情變化，加做腹部CT檢查，可以增加診斷率，減少漏診。十二指腸損傷特別是十二指腸壞死術前診斷率低，絕大多數患者是通過手術探查而被確診。因剖腹探查結果陰性的手術所帶來的并發癥發生率和死亡率要遠遠低于延誤十二指腸損傷的診斷和治療所致者，故凡高度懷疑十二指腸損傷或壞死者應緊急行剖腹探查術明確診斷。

3.2 腸壁壞死的原因

本組3例患者都是腸壁壞死而無其他臟器損傷，關于外傷性十二指腸腸壁壞死，國內外文獻相關報道較少，有關壞死的機制亦不明確，筆者分析可能為以下原因：①由于十二指腸位置固定，后面緊靠脊柱，鈍性對沖傷，造成碾壓傷損傷腸壁，使腸壁肌層斷裂，以致2、3段壞死。②創傷時在剪刀力的作用下直接傷及血管，造成血管破裂，腸腔內出血，腸壁血運障礙以致腸壁壞死。③創傷后造成腸壁受損，腸管痙攣加之血管破裂出血，形成血腫，壓迫腸壁，導致腸壁缺血變薄最后壞死。總之，以上解釋都不能完全說明腸壁壞死的機制，也許還有單獨的機制，由于目前病例數少，尚不能說明問題，需進一步深入研究。

3.3 治療

因為該組3例患者均出現十二指腸腸壁壞死且范圍大，不能行十二指腸修補術、空腸-十二指腸Roux-en-Y、十二指腸改良憩室化簡化手術(Cogbill手術)等術式，所以均行胰、十二指腸切除術，術后給予靜脈高營養及抗感染治療。胰、十二指腸切除術術后并發癥較多，病死率為30%～60%[6]。本組2例未出現并發癥痊愈出院，1例患者術后出現胰腸吻合口瘺死亡。2例痊愈患者較年輕，無合并其他損傷。并且外傷不象腫瘤所致的組織脆弱、粘連等，術中操作相對容易。而且無低蛋白、黃疸及肝功能變化，以及糖尿病、心臟病、高血壓、呼吸系統疾病等合并疾病。本文病例數較少，偶然性較大，尚需進一步臨床研究。

[1]何萍青,何德安,何奇,等.十二指腸損傷的診斷與治療[J].中華外科雜志,1998,36(5):292-294.

[2]黃峰,劉喜民.閉合性十二指腸損傷的診斷與治療進展[J].中國普通外科雜志,2001,10(6):549-551.

[3]華積德.腹腔內臟傷249例的緊急救治[J].中國急救醫學,1983,3:16-17.

[4]王志強.16例外傷性十二指腸破裂診治[J].中國普通外科雜志,2003,12(1):65-66.

[5]劉棟才,李永國,李鐵鋼,等.外傷性十二指腸損傷的處理及預后因素分析[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):412-413.

[6]Cogbin Th,Moore EE,Feliciano DV,et al.Conservation management of duodenal trauma:Multicenter perspective[J].J Trauma,1990,30(12):1472-1475.

R656.6

C

1674-4721（2010）10（b）-169-02

2010-07-27）