淺析機務維修中的人為差錯

王俊偉，左麗鄂

（1.中國人民解放軍91206部隊，山東 青島 266108；2.中國人民解放軍91065部隊，遼寧 葫蘆島 125001）

淺析機務維修中的人為差錯

王俊偉1，左麗鄂2

（1.中國人民解放軍91206部隊，山東 青島 266108；2.中國人民解放軍91065部隊，遼寧 葫蘆島 125001）

航空維修中的人為差錯是指人的行為結果偏離了規定的目標，并產生了不良影響，表現為一種由維修人員行為所導致的非意向性的航空器的缺陷，這種缺陷后果的輕重確定了維修差錯的嚴重程度。研究表明，在簡單重復性任務的操縱過程中，人犯錯誤的頻率大約為 1/100～1/1000。也就是說，在單調、簡單、重復性操縱技能活動中，每100～1 000次操作中可能會發生一次或大或小的錯誤。這可以看成是人類固有的錯誤常數。訓練有素的職業人員，發生操作失誤的概率或許會小一些，但也不能完全擺脫錯誤常數的陰影。

人為差錯；人；機；環境；管理

1 人為差錯產生的主要因素

人為差錯發生的原因從系統觀點來看，是由人、機、環境以及管理四個方面因素相互作用的結果。維修差錯一般不是單一因素造成的。

1.1 人的因素

人的因素是指維修人員本身存在的問題，包括心理因素、生理因素、技術素質和維護作風。主要表現在：

1.1.1 違章操作，盲目蠻干

在各型飛機維護手冊中提供了各項維護工作所應遵循的操作程序、操作方法及安全注意事項。然而，一些維修人員在排除故障、附件拆裝、系統調試等維修工作中仍會出現漏洞和差錯。究其原因：①違章操作，不按維護手冊的規定去做，排除故障靠經驗、拆裝附件憑感覺；②工作馬虎，不嚴謹細致，責任心不強，缺乏敬業精神，工作怕苦怕臟。類似機身維護口蓋漏蓋、各種銷子漏拔，插頭漏接、機輪輪擋漏擋漏取、保險漏打、工作梯碰傷飛機、工具漏清點遺留在飛機上、輪胎磨損超標未檢查出來等維修差錯，應是完全可以避免的；③業務技術一知半解，工作盲目蠻干。

1.1.2 業務素質低，又缺乏必要的學習

這類差錯是由于維修人員缺乏必要的專業知識和操作技能，缺少應有的專業培訓，違反了操作程序、技術要求和安全規定而造成的維修差錯。其主要表現是差錯發生者不懂技術要求和檢查方法，在操作中，搞不清怎么做正確，怎么做錯誤。

1.1.3 思想不穩定，工作受情緒影響

一些機務維修人員感到工作環境差，勞動強度大，擔負責任重，覺得干機務工作吃虧、沒奔頭、又苦又累，有改行的愿望。由于人員思想不穩定，在維修工作中存在著安全隱患，飛機維修質量得不到保證。

1.2 管理因素

影響維修人員行為的管理因素是多方面的，維修差錯的管理因素是指直接的管理因素。反映維修現場組織指揮的管理因素有組織、計劃、協調、監督和檢查等職能活動，其目的是為維修行為過程的正常運行創造良好的環境條件。管理上影響維修差錯的因素主要表現為維修任務變動頻繁、任務突然、現場組織混亂。它既容易造成組織計劃不周，又容易造成維修人員的心理緊張而失去平衡狀態，使維修行為過程受到干擾。國外文獻稱，由管理人員控制的人為差錯高達 80 %，這就是人為因素科學中著名的8020原則。美國著名教授REASON（瑞森）在其模型中提出：事故的發生，其根子在管理層上有漏洞，管理層上有漏洞，生產監督層和行為層就會產生漏洞，如果各層漏洞串到一起，加上無防護和安全措施，事故的發生就是難免的。

1.3 環境因素

環境對維修安全的影響不容忽視。環境因素分為工作環境和社會環境。工作環境是露天作業，冬冒嚴寒，夏頂酷暑，迎來朝霞，送走夜晚，很容易影響維修人員的安全操作；社會環境，如上下級關系、同事之間關系、家庭關系、個人問題等，直接影響維修人員的工作情緒。因此，環境因素可以通過對維修人員的生理、心理的作用而影響維修工作的效率和質量。

1.4 “機”的因素

“機”的因素是指飛機設計本身存在的缺陷問題，主要為維修性因素和維修手段因素。維修性是決定維修效能的物質基礎，它直接影響維修的差錯率。假如無防差錯設計，則易弄錯、裝反；設計制造中隱藏的缺陷不易為人感知，易產生識別判斷錯誤；如果位置交錯不當，則影響人的操作姿態等。維修手段存在問題，如工具設備不良，用于檢測、監控、調整等方面工具設備不正常，出現不能正確反映維修對象的信息，調整過程中不能正確體現人的意圖等，因此而導致差錯發生的可能性是存在的。

2 有效地控制人為差錯的對策

2.1 調整和制定措施，從主觀上克服人為差錯

（1）形成和睦、嚴肅的維修風氣，創造良好的工作環境，不放過任何違反工作程序和其它錯誤的事。

（2）提高預知危險的能力。不斷擴大和充實人為差錯的教育內容，分析研究大量事故案例，使工作者明白自己工作中的隱患，曾經發生過的事故和嚴重后果，以及如何發現事故隱患和相應的對策等。

（3）在工作者集中精神工作時，應防止意外事件的插入而產生人為差錯。

（4）制定應急措施，并反復訓練。（5）提高作業時的大腦意識水平。

（6）積極開展教育培訓工作，提高員工的能力和素質。

（7）強化安全教育，使維修人員“依法維修、按章操作”，從而做到安全防范關口前移，努力減少人為差錯。

2.2 加強對設備系統的科學設計、安全設計

首先，設備或系統的設計人員必須明確，設備和系統是由人控制、操作和使用的，無論什么場合都要涉及人的因素；其次，管理者應經常考慮改善設備，改善作業環境，更新評價工作程序和作業方法等。

（1）對于重要的設備或系統，可以使用故障安全裝置、備份系統等安全設計的手法。

（2）消除隱患。對于易混淆的導線和插頭，用不同顏色或不同開口等方法區分。

（3）設計設備和系統時要考慮人體特性，標記應易于識別，防止錯誤操作。

2.3 改善工作環境

好的工作環境使人身心愉快，緩解工作壓力，這對飛機維修人員尤為重要。作為部隊領導，要關心機務維修人員，積極為他們提供良好的工作環境。在硬件投入上，提供充足、方便、實用的工作設施和設備，配備有益于機務維修人員身體健康的勞保用品；適當地設計和使用工作支持系統，以減少由此引起的工作差錯和人員傷害。

2.4 積極管理，積極交流

（1）在航空維修工作中，團隊意識和集體合作越來越受到人們的重視，因為飛機及其系統越來越復雜，技術專業之間的分工界線日益模糊，各專業、各部門之間的合作性日益明顯。使工作人員之間消除隔閡，團結一致必定會促使人為差錯的發生率大大地降低。

（2）維修信息應當為使用者所理解。使用者主要是指進行飛機定期維修、診斷和排故的檢驗員、機械師等。新的手冊、工作卡片和其他信息在頒發之前應當進行校核，以保證它們不被誤解和誤譯。對于維修人員的要求是，維修工作越接近于手冊的要求越好，因為手冊和條例都包含著血的教訓。

總之，重視人的因素，掌握人的特性，利用和發展人的潛力，把人——機——環境作為一個整體，深入開展人為差錯的分析和事故預測的技術活動和教育，分析系統內各因素之間的相互聯系和彼此作業的規律，不斷提高安全意識和自覺性，改善作業設備和工作環境，充分依靠和發揮物質和技術力量，加強科學管理，人為差錯是可以控制的，應努力使這些差錯不致于發展成事故，或把損失降至最低。

Artificial Mistake in the Engineering is Maintained

Wang Junwei，Zuo Li’e

The behavior result that the artificial mistake in aviation is maintained referred to people has deviated from the goal stipulated,exert a bad influence, is shown as the defect that one caused by maintenance personal’s behavior is not the purpose airborne vehicle, the weight of this kind of defect consequence has been confirmed to maintain the severity of the mistake. Studies have shown , in the course of manipulation of the simple repeated task, the frequency that people make mistakes is probably 1/100－1/1000. That is to say, in the dull,simple, repeated skill activity of manipulation, a either large or small mistake may take place in every operation 100－1000 times. This can be regarded as mankind’s inherent wrong constant. Well－trained professional personnel, it perhaps will be a little less that the probability of operating the fault happen, but can’t totally get rid of the shade of the wrong constant either.

artificial mistake ;people;Machine ;environment;manage

V267.4

A

1000－8136（2010）15－0031－02