淺談如何提高病歷檔案質量工作

陳雪輝楊燕媚陳勇輝

（惠州市中心人民醫院病案統計室廣東惠州516000）

淺談如何提高病歷檔案質量工作

陳雪輝楊燕媚陳勇輝

（惠州市中心人民醫院病案統計室廣東惠州516000）

病案是一份重要的醫療文件，也是重要的法律依據，要求廣大醫務工作者和病案管理者，應認識到病案質量與管理在醫院管理中的重要作用，加強法制教育，強化法律意識，努力提高病歷檔案質量的管理。

病案質量 提高 預防

隨著醫療體制的改革和我國法律的不斷健全和完善，病人法律意識在不斷提高和增強。病案已成為處理醫療事故糾紛的重要證據資料，我們廣大醫務工作者及病案管理人員面臨新的挑戰；如何適應新形勢下醫療工作及醫療法規要求，增強法律和病歷證據意識，在實際工作中，我們應做好以下幾方面的環節病案質量管理工作，從根本上提高醫療病案質量，防止或減少了醫療事故的發生。現談談具體做法。

一、加強醫務人員的法制教育，規范病歷書寫，提高法律意識和病歷證據意識。新形勢下醫療體制的改革及新《醫療事故處理條例》的出臺，人們的法律意識不斷增強，廣大醫務工作者和管理者應感悟到病案質量與管理在醫院管理中的重要性；面對病案的書寫和管理的更高要求[1]。評價一份好的病案，不僅是書寫整潔、清晰、項目齊全，重要的是其內容要詳實、記錄完整、各級醫師臨床邏輯思維能夠體現出來，對疾病的診斷、治療要有分析、有見解的討論、有充分診斷依據，具有嚴密的病情觀察和科學記錄。而病案書寫良好的質量不是一朝一夕所能造就的，臨床醫師要在上級醫師的指導下，在臨床實踐中經過三基、三嚴訓練，才能取得提高醫護人員的素質和醫療、病案質量的目的。正如曾昭耆教授曾經指出“臨床醫療工作者本來就很辛苦、復雜、醫師很難預料到哪一份病歷有一天會被法院封存，會被送到醫療事故鑒定會上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點疏漏、差錯、甚至語氣上的含混，都會可能使自己處于被動。”中華醫院管理學會病案管理專業委員會副主任委員馬家潤也指出：“首先醫生要有職業道德，實事求是地書寫病歷。其次，加強基本功訓練，第三，對醫生必須加強法律意識教育。”因此，我們廣大醫務工作者和管理者都應深刻認識到增強法律意識和規范病歷書寫，提高病案質量的重要性。現在法律既然將病歷提到了證據的地位，其重要性可見一斑，任何對病歷的“不尊重”行為都會承擔法律責任。所以，凡是參與形成病案的醫務、醫療和病案管理人員應強化病案質量意識和法制觀念，認真學習有關法律法規知識，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷保管規定》、《病歷書寫規范》等。及時糾正醫務人員對病案書寫滿不在乎的錯誤思想，自覺學習，按照有關規定認真書寫好每份病案，保障醫療安全，維護病人、醫院和自身的合法權益，才能為醫療事故舉證和臨床醫、教、研等提供一份合格病案資料[2]。

二、建立院級病歷質量控制小組，抓好環節質量管理工作。病案是醫療過程中各個環節的原始記錄，病案中反映的問題往往就是醫療環節中存在的問題。以往多數醫院病歷質控工作重心放在終末質量的上，經過長時間的實踐和結合其它醫院的經驗，證明病歷終末質控不能直接預防和阻止缺陷的發生，病歷缺陷的源頭常出現在醫療過程中，如常見的缺陷：診斷依據不足、手術、麻醉記錄不完整，術前或特殊檢查、治療協議書患者或親屬未簽名、醫囑不合理等，這些缺陷病人在住院期間，醫務人員只有認真做好病歷書寫才能避免及防止發生。為了抓好環節質量管理，我們醫院成立病歷質控小組，由醫務部牽頭，組成一批威望高、學術水平高和有責任感、臨床經驗豐富的人員。成立病歷質量專家檢查小組，對各臨床科室運行中的病歷進行不定期的抽查，實施“終末控制”提前到“過程控制”，嚴格按照《病歷書寫基本規范》和《病案質量評分標準》進行檢查。發現存在問題的病歷。即告知科主任和責任醫師，及時補充和修改病歷的缺陷記錄。此舉從根本上加大對運行中病歷的質控力度，以醫療環節質控為主，在病歷形成中發現缺陷并予以及時糾正，才能做到病人出院，病歷是合格的應訴舉證材料，有效發預防了醫療差錯事故、醫療糾紛的發生，從實質上提高了醫療和病案質量[2]。

三、加強病案室的管理，認真做好終末質檢工作建立健全病案管理制度，病案工作部門和管理人員要嚴把入庫關、出庫關，對不合格的病案堅決拒絕歸檔，并退回科室限期完善，對歸檔的病案嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》要求管理，認真履行復印、復制、查閱、借調等手續，嚴守工作規程，嚴防病案責任性丟失[3]。管理人員應深刻認識到一份不合格病歷流入病案庫，就像一顆“定時炸彈”一觸即發，必引起醫患矛盾或醫療糾紛。隨著住院病人的不斷增加，歸檔病歷也隨之增多，我們對每一份歸檔病歷嚴格按照《病案書寫基本規范》和《病案質量評分標準》詳細檢查，重點檢查住院病歷、病程記錄、首頁、其他內容，四大方面，對查出有重大缺陷記錄都實行乙級和丙級單項否決制，實行獎罰制度，限制終末返修病案，嚴格執行病案管理制度，防止病案隨意涂改和丟失現象，促使各級醫師在病案形成中做好病歷書寫工作，做到病歷記錄及時、準確、真實、科學、完整，上級醫師應及時檢查病歷質量，發現缺陷及時改正，防止終末質控修改病歷記錄，同時使他們清楚地認識到終末質量監控查出的問題可以督促、提醒醫師注意病歷書寫，但不是替他們堵漏、修補，才能真正符合《醫療事故處理條例》的規定，起到預防病歷缺陷作用。綜上所述，加強醫務人員、病案管理人員的法律意識和病歷證據意識，規范病歷書寫，實施病案管理的全程控制，抓好環節質量，重視運行病案質量的監控是提高病歷質量的關鍵，為確保醫療安全，防范醫療糾紛起到極其重要的作用。

[1]王影.新時期病案信息管理工作的一些思考[J]中國病案,2000,(03).

[2]衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件匯編[S].北京：中國法制出版社，2008.8.62－66.

[3]《醫療機構病歷管理規定》2002年8月5日衛生部、國家中醫藥管理局第193號印發.