早期機械通氣聯合血液灌流搶救重度有機磷農藥中毒*

葉勝朋, 潘偉勝

(1.廣東省興寧市婦幼保健院, 廣東 興寧 514500

2.廣東省興寧市人民醫院, 廣東 興寧 514500)

急性重度有機磷農藥中毒是臨床常見急重癥,并發癥多,病死率高。我院于2005年1月至2009年12月共收治ASOPP患者98例,其中予早期機械通氣聯合血液灌流(hemoperfusion,HP)搶救治療39例,效果滿意,報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:4年間我院共收治ASOPP患者98例,其中男40例,女58例;年齡14-70歲。均為口服農藥中毒,其中樂果40例,敵敵畏20例,氧化樂果20例,甲胺磷8例,對硫磷 6例,馬拉硫磷 4例。服毒量30-250 mL,就診時間為服毒后30 min-4h。按《職業急性有機磷農藥中毒的診斷及處理原則》[1]分級,所有患者均為急性重度中毒,全血膽堿酯酶的活力均＜30%;98例分為A,B,C三組,在年齡、性別、服毒量、服毒種類、就診時間、等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 搶救方法:兩組患者入院后均給予多次洗胃、導瀉、足量合理應用氯磷定和阿托品及補液、維持水電解質平衡、抗感染等常規治療。其中A組予早期機械通氣,當患者出現下列情況之一,即予氣管插管,行機械通氣:①神志昏迷伴呼吸淺弱或急促。②呼吸頻率＞30次/min或＜10次/min。③口唇及全身發紺,呼吸困難明顯。④動脈血氣分析提示PO2＜60 mmHg和/或PCO2＞50 mmHg。根據患者呼吸狀態,選擇通氣模式,無自主呼吸者選用IPPV+PEEP;自主呼吸微弱者選用為SIMV+PEEP;撤機選用SIMV+PSV+PEEP。B組予血液灌流治療,使用子母型微囊活性炭灌,灌流時間為2h。灌流期間適當增加阿托品用量,增加總量的30%-50%,達到或保持輕度阿托品化,但如患者在HP前已達阿托品化,在HP時可暫不用阿托品。本組病人如果在治療期間出現病情變化,有早期機械通氣指征,則脫組轉為C組治療。C組予早期機械通氣聯合血液灌流治療,機械通氣指征及血液灌流的方法分別與A、B組相同。治療期間監測呼吸、心率、血氧飽和度和血氣分析,登記阿托品用量和機械通氣時間。出現并發癥或MODS時,給予相應治療。

1.3 統計學處理:統計三組動脈血氣變化、治愈率、MODS發生率、機械通氣時間、膽堿酯酶恢復正常所需時間和阿托品用量情況。分別取A組與C組,B組與C組進行比較。所得數據以±s表示,計量資料用t檢驗,率的比較用X2檢驗。

2 結 果

2.1 A組入組35例;B組入組30例,轉C組6例,實際統計為24例;C組入組33例,加上治療期間轉組病例,實際統計為39例。

2.2 與A組相比,C組治愈率明顯提高、MODS發生率減少、膽堿酯酶恢復正常所需時間明顯縮短、阿托品用量明顯減少,有顯著性差異(P＜0.01),動脈血氣恢復快、機械通氣時間減少,有差異(P＜0.05)。與B組相比,C組治愈率明顯提高、MODS發生率減少、動脈血氣恢復快,有顯著性差異(P＜0.01),膽堿酯酶恢復正常時間,阿托品用量無差異(P＞0.05)。

2.3 統計數據見表1,表2。

表1 三組重度有機磷農藥中毒患者療效比較

表2 動脈血氣測定數值

3 討 論

有機磷農藥中毒屬內科急危重癥,其發病機制主要是抑制膽堿酯酶,從而使乙酰膽堿聚集引起膽堿能神經先興奮后抑制的一系列煙堿樣中毒癥狀,嚴重者致昏迷及呼吸衰竭,呼吸衰竭是致死的主要原因[2]。氣管插管、機械通氣是重要的搶救措施,氣管插管為急性有機磷農藥中毒并呼吸衰竭患者提供了安全呼吸通道,且利用呼吸機給予機械通氣,可以有效地改善呼吸功能,有利于緩解心、腦、腎等重要臟器缺氧狀況,減輕或避免腦水腫和腦組織的繼發性損傷、心肌損傷和血液循環障礙的進一步加劇,為解毒藥物的使用贏得時間[3]。我們薈萃同行研究,認為應早期機械通氣,可以盡早糾正呼吸衰竭及中毒所致缺氧和酸中毒,從而阻止其病理生理的過程,保護重要器官功能,提高治愈率,減少MODS的發生率。A、C資料顯示,實施早期機械通氣,血氣恢復更好(見表2)。但解毒藥物的使用依然是搶救有機磷農藥中毒的根本。

血液灌流(HP)是血液凈化技術之一,HP治療將患者血液引入裝有活性炭的灌流器,活性炭不僅吸附血液中游離有機磷,而且也吸附與蛋白質或脂類結合的有機磷,利用吸附作用快速清除體內毒物,減輕有機磷農藥中毒的病理生理損害。但是,對于有機磷農藥中毒已經造成的病理生理損害,血液灌流并不能阻止或扭轉,且農藥中毒進展快,損害嚴重,易反跳,部分病人入院后仍然發生呼吸衰竭和多臟器功能衰竭,在本研究中,B組病人就有6例經血液灌流后,仍然出現呼吸衰竭而行機械通氣治療。分析其原因主要有服毒量大、中毒時間長,中毒反跳,中間綜合征的發生(表2)等。

結合機械通氣和血液灌流在有機磷農藥中毒搶救中的特點,我們提出了早期機械通氣聯合血液灌流的搶救方案。經臨床觀察,作為研究組的C組病例,與其他兩組比較,治愈率顯著提高,MODS發生率顯著減少。較之B組病人,動脈血氣恢復快,這是治愈率高,MODS發生率低的一個重要因素。與A組比較,膽堿酯酶恢復正常所需時間明顯縮短、阿托品用量明顯減少,有顯著性差異(P＜0.01),動脈血氣恢復快、機械通氣時間減少,有差異(P＜0.05)。本方案的主要不足是耗材多,價格較貴,經濟負擔較高,但由于住院時間的顯著縮短,實際上總體醫療成本、病人經濟損失反而更低。

若只進行血液灌流治療,出現呼衰時不采用機械通氣治療,可致患者死亡。反之,只行機械通氣治療,不行血液灌流治療,則無法盡快清除血液中的農藥成分。實踐證明,在常規治療的基礎上,早期機械通氣聯合血液灌流對急性重度有機磷農藥中毒療效顯著,值得臨床推廣。

[1]丁鉞,倪為民,主編.職業病中毒物理搶救診斷手冊[M].第1版.上海:上海醫科大學出版社,1994.441-443.

[2]陳立朋,潘偉勝.機械通氣聯合血液灌流搶救急性重度有機磷農藥中毒[J].實用醫學雜志,2009,25(2):261-262.

[3]翟麗秋.血液灌流聯合機械通氣治療急性重度有機磷農藥中毒42例[J].中國工業醫學雜志,2008,21(2):96-97.