顱腦損傷后患者高血糖癥的臨床研究

羅滿輝, 王東軍

(廣東醫學院, 廣東 湛江 524023)

2005年1 月至2010年7月本院收治重型顱腦損傷合并高血糖癥患者135例,現分析其傷情特點,對治療、預后總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2005年1月至2010年7月本院收治重型顱腦損傷合并高血糖癥患者135例。其中男84例,女 51例,年齡18-65歲,平均41.5歲;均符合下列條件:①成年重型顱腦損傷(GCS≤8分),傷后12 h內入院的本院首診患者;②所有患者采血前24h內均未輸血和使用大劑量激素。③傷前無腎功能異常,無糖尿病史及其它主要臟器原發性疾病。受傷原因以交通事故、墜落傷居多。全部病例均經1次以上CT檢查確診,按病人入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分隨機分為四組:輕型損傷組(GCS評分13-15分)34例,中型損傷組(GCS評分9-12分)43例,重型損傷組(GCS評分6-8分)42例,特重型損傷組(GCS評分3-5分)16例。所有患者均有專人進行評分以減少不同醫生之間的個體判斷差異,保證整個研究過程中評分的一致性。同時采用雙盲設計。

1.2 方 法

1.2.1 檢測方法:患者入院當時抽取靜脈血2mL進行化驗,參考正常值:3.6-6.4mmoL/L。用葡萄糖氧化酶法測血糖,儀器為美國Beckman公司CX7型生化自動分析儀,采外周血用美國強生公司產快速血糖儀測定微量血糖。

1.2.2 預后評估指標及方法:本文以住院后三個月采用GOS分組標準將患者預后分為Ⅰ級死亡、Ⅱ級植物生存、Ⅲ級重殘、Ⅳ級中殘、Ⅴ級良好;觀察入院后血糖升高是否對預后構成直接影響。

1.3 治療方法:常規予手術、脫水、激素、營養神經、高壓氧、預防感染及并發癥等綜合治療外,還采用小劑量胰島素治療,血糖＞11.1mmoL/L時限糖輸注,使用微量泵持續泵入胰島素,初始劑量為0.1U/(kg.h),每2h查血糖,可根據血糖結果加大劑量,使血糖降至6-10mmoL/L左右即可。若血糖＜11.1mmoL/L,則改用皮下注射胰島素6-8U,1次/8h,可臨時加用。若血糖已恢復正常,則可停用胰島素。采外周血用美國強生公司產快速血糖儀測定微量血糖,血糖正常后再采靜脈血測血糖。

1.4 統計學分析:采用SPSS 11.0統計軟件分析。計量資料采用±s表示,兩組間比較采用t檢驗,多組間比較采用方差分析,組間兩兩比較采用SNK-q檢驗,相關分析采用Spearman秩相關分析檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 135 例顱腦損傷患者按入院時格拉斯哥昏迷評分分為四組:輕型損傷組(GCS評分:13-15分)34例,中型損傷組(GCS評分:9-12分)43例,重型損傷組(GCS評分:6-8分)42例,特重型損傷組(GCS評分:3-5分)16例。各型損傷患者顱腦損傷程序與血糖關系,見表1。

表1 顱腦損傷程度與血糖的關系

應用方差分析的多重比較(LSD)法,對四個顱腦損傷組進行兩兩比較,結果顯示除了重型損傷組與特重型損傷組之間差別無統計學意義(P＞0.05);其余各組之間的差別均具有統計學意義(P＜0.05)。對顱腦損傷的臨床分級與血糖水平應用Spearman秩相關分析得出:r=0.913,P＜0.01。證實血糖水平與顱腦損傷程度成正相關。血糖水平隨顱腦損傷程度的加重呈增高趨勢。

表2 顱腦損傷預后與血糖的關系

2.2 135 例顱腦損傷患者傷后3個月,按格拉斯哥治療結果(GOS):Ⅰ級死亡 11例、Ⅱ級植物生存9例、Ⅲ級重殘20例、Ⅳ級中殘28例、Ⅴ級良好67例,住院時間不滿3個月者,均以傷后3個月復診時恢復情況為準。比較不同預后結局顱腦損傷患者急性期血糖水平的差異,恢復良好患者急性期血糖濃度(5.85±2.74)mmoL/L,中殘(8.93±3.48)mmoL/L,重殘(10.51±3.76)mmoL/L,植物生存(13.38±4.34)mmoL/L,急性期死亡(15.92±4.73)mmoL/L。結果表明,顱腦損傷3個月后中殘、重殘、植物生存狀態以及急性期死亡患者的入院即刻血糖濃度均明顯高于恢復良好患者(P＜0.05,P＜0.01)。

對顱腦損傷預后的臨床分級與血糖水平應用Spearman秩相關分析得出:r=0.904,P＜0.01。證實血糖水平與顱腦損傷預后負相關。急性期血糖水平越高,預后越差。

3 討 論

國外研究報道顱腦損傷后高血糖的發生率可高達87%[1],Jeremitsky[2]近研究了高血糖對嚴重顱腦損傷患者的影響,他選擇了9.44 mmoL/L作為高血糖的臨界點,結果顯示77例患者中有24例患者死亡(占31.2%),而且死亡患者的血糖濃度每天都維持在較高水平,同時指出重型顱腦損傷患者的不良預后與傷后早期高血糖密切相關,在不減少營養供給的情況下嚴格控制患者的血糖有助于提高患者的預后。Zhi[3]前瞻性地對146例中重型顱腦損傷患者(GCS 3-8分)血糖研究發現,將血糖高于11.1 mmoL/L患者隨機分為兩組,一組接受強化胰島素治療,血糖控制在6.11 mmoL/L以下,另一組不接受胰島素治療,結果顯示重型顱腦損傷患者的血糖水明顯高于中型顱腦損傷患者,并且顱內壓水平同血糖水平顯著相關。與血糖水平高于11.1 mmoL/L的患者相比,血糖控制在6.11mmoL/L以下的患者預后明顯改善,后者的死亡率下降近50%,且與ICU相關性的并發癥特別是感染發生率明顯下降[4],國內也有一些相關的報道。我們回顧了135例顱腦損傷患者受傷12h內的血糖濃度值,發現高血糖現象主要存在于重型顱腦損傷患者,在輕型顱腦損傷中沒發現,與重度顱腦損傷相比,中型顱腦損傷患者中的發生率也較低,二者有明顯差異,患者血糖水平與顱腦損傷程度成正相關。血糖水平隨顱腦損傷程度的加重呈增高趨勢。對其血糖水平進行動態觀察,并與他們3個月后預后情況比較,結果發現血糖水平與顱腦損傷預后呈負相關。急性期血糖水平越高,預后越差。中殘、重殘、植物生存狀態以及急性期死亡患者的入院即刻血糖濃度均明顯高于恢復良好患者,血糖越高表明腦損傷越嚴重,病人預后差的可能性較大。血糖增高控制效果不理想持續時間越長,病人預后越差。這表明顱腦損傷患者急性期血糖濃度與患者近期預后密切相關,這與其他報道結論一致。

顱腦損傷后高血糖癥是多因素作用的結果,具體機制目前仍不清楚[5],可能與下列因素有關:①神經應激因素,顱腦損傷發生后交感神經興奮,下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素分泌增加,兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素、生長激素等的水平明顯升高,這些激素通過多種途徑降低組織對糖的攝取和利用,從而使血糖升高;②下丘腦-垂體系統的直接損傷及繼發性缺血損害,也是因素之一。③胰島素抵抗,動物和臨床研究均證實顱腦損傷患者可有不同程度的胰島素抵抗和高血糖[6,7]。④血糖升高反過來抑制胰島素分泌,促進胰高血糖素分泌,這又導致肝糖原大量分解,間接升高血糖。⑤外傷后脫水劑和利尿劑的使用也引起腎臟排泄加快,此時機體處于高血糖反應,而胰島素沒有明顯改變,甚至相對不足,產生類似糖尿病的病理損害。

顱腦損傷后的高血糖癥,使大量葡萄糖經無氧酵解途徑,產生大量乳酸和氫離子,造成細胞內酸中毒,破壞血腦屏障,導致腦水腫,并促發一系列病理生理反應,加重中樞神經系統繼發性損傷。腦損傷后的能量代謝障礙和乳酸酸中毒可以刺激Ca2+進入細胞,引起脂肪分解釋放具有細胞毒性的自由脂肪酸和谷氨酸,并最終導致細胞死亡[5]。另外,大量乳酸堆積使得細胞所需的能量AT P不足,導致Na+-K+-ATP酶功能受損,引起細胞內Na+的濃度升高產生細胞水腫,繼而導致顱內高壓甚至腦疝。高血糖還可以導致血液粘度增加,引起彌漫性小血管病變,影響側支循環,導致腦組織缺血缺氧。高血糖還常損害機體的免疫功能,增加感染的機率。由于高血糖參與了顱腦損傷的病理生理過程,所以是影響急性顱腦損傷預后的一個主要因素。因此及時檢測并有效地控制血糖可以改善患者的病情和預后。

在我們的分析中發現預后較好的患者,其血糖多在早期升高后在受傷兩周內逐漸下降,部分患者血糖水平雖沒有下降,但是趨于穩定且易于控制;一般情況下單純給予胰島素泵注即可較滿意的控制血糖。若血糖＜11.1mmoL/L,應用皮下注射胰島素6-8U,1次/8h,可臨時加用。若血糖＞11.1mmoL/L時限糖輸注,使用微量泵持續泵入胰島素,初始劑量為0.1U/(kg.h),每2h查血糖,可根據血糖結果加大劑量,使血糖降至6-10mmoL/L左右即可。對于一些重型和特重型顱腦損傷患者,高血糖往往持久且較難控制,這些患者的預后也比較差。在這種情況下,我們一般采用綜合療法:①盡早手術治療,及時解除腦中線結構移位;充分減壓,有效緩解顱內高壓狀態。②早期采用亞低溫治療,因為亞低溫可改善傷后胰島素-細胞膜胰島素受體結合的活性,抑制胰島素抵抗,避免傷后血糖急劇升高,同時還可抑制糖酵解,有利于減輕顱腦損傷后糖代謝障礙所致的繼發性損害[3]。③其次,限制含糖物質的輸入,但是由于嚴重顱腦損傷后的患者同時存在高分解代謝,能量補充不足會發生營養不良,因此,必須給予患者足夠的能量。④泵注胰島素類藥物的同時給予胰島素增敏劑,如雙呱類降糖藥、胰島素樣生長因子-1,可以提高機體對胰島素敏感性,改善胰島素抵抗狀態,降低血糖,有助于減輕高血糖對患者的損害,改善預后。⑤改善腦神經細胞的缺血缺氧狀態,如脫水劑、鹽酸納絡酮、鈣離子拮抗劑的合理應用等。

[1]Walia S,Sutcliffe AJ.The relationship between blood glucose,mean arterial pressure and outcome after severe head injury:an observational study[J].Injury,2002,33(4):339-344.

[2]Jeremitsky E,Omert LA,Dunham CM,et al.The impachyperglycemia on patients with severe brain injury[J].T raum,2005,58(1):47-50.

[3]Zhi D,Zhang S,Lin X.Study on therapeutic mechanism and clinical effect of mild hypothermia in patients with severe head inury[J].Surg Neurol,2003,59(5):381-385.

[4]Oddo M,Schmidt JM,Mayer SA,et al.Glucose control a severe brain injury[J].Current opinion in clinical nutrition metabolic care,2008,11:134-139.

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[7]Vanbeek JG,Mushkudiani NA,Steyerberg EW,et al.Pronostic value of admission laboratory parameters in trauma brain injury:Results from the IMPACT study[J].Neurotma,2007,24(2):315-328.