改進后的電子內鏡用于雙腔支氣管導管定位的應用研究

張 微，陶永忠，羅東寧，冉 婷

(重慶市涪陵中心醫院:1.麻醉手術科;2.胸心外科 408000)

胸科手術常應用雙腔支氣管導管(DLT)進行肺隔離單肺通氣，DLT插管的準確定位是單肺通氣的關鍵，臨床上常用的判斷導管位置的方法有肺部聽診法、吸痰管通暢法、纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查法等[1]。肺部聽診法是操作簡便的常用定位方法，但準確率低;纖支鏡下定位是目前公認最準確的DLT位置判定方法[2-3]，但纖支鏡價格昂貴，難以在基層醫院推廣使用;2009年本院單肺隔離項目組成員將現代視頻技術與DLT準確定位需求相結合，將一款工業用電子內鏡進行針對性改進，使其完全符合醫用器械標準，用于DLT插管定位的對比研究，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2008年6月至2009年12月收治的需行DLT插管患者220例，其中男136例，女 84例，年齡18～75歲，體質量 40～82 kg，ASAⅡ ～Ⅲ級。根據支氣管插管后分別采用肺部聽診法(A組，n=70)、纖支鏡法(B組，n=75)及氣道電子內鏡法(C組，n=75)判斷DLT的位置。所有患者均行靜吸復合全麻。3組性別、年齡、疾病種類比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉誘導 根據術前檢查選擇合適的Rober-shaw DLT(國產，新鄉駝人集團生產)，型號為35～37F，插管操作均由有經驗的麻醉醫師操作。術中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷注射維庫溴銨、咪達唑侖維持麻醉;使用Ohmeda全能麻醉機行機械通氣，潮氣量6～8 m L/kg，呼吸頻率 12次/min，吸呼比為1∶2。

1.3 定位方法 A組肺部聽診法:插管前聽診患者雙肺呼吸音清晰對稱。插管后先向主氣管白色套囊注氣，以正壓通氣時氣道不漏氣為準。檢查兩肺呼吸音應與置管前相同;再向支氣管藍色套囊注氣，兩肺呼吸音應與注氣前相同。然后行單側肺通氣，當氣道峰壓達25 cm H2O時通氣肺的上、下肺呼吸音應正常，非通氣肺的呼吸音消失，此時可以認為達到良好的肺隔離效果。如果支氣管套囊注氣后單肺通氣雙肺均可聞及呼吸音，提示導管過淺;如氣管套囊注氣后雙肺通氣僅聞及單側肺呼吸音、單肺通氣時氣道峰壓高于40 cm H2O，提示導管過深，均應進行調整。調整時每次導管送入或回撤0.5 cm，直到達到“理想”效果。

B組纖支鏡法:選用外徑為3.6 mm的纖支鏡(日本奧林巴斯纖支鏡)。先將纖支鏡插入主氣管端，在導管開口處可見到氣管腔、氣管隆突、對側支氣管開口及同側支氣管內已充氣的套囊;然后將纖支鏡插入支氣管端，在支氣管導管端孔處可見到支氣管腔、各支氣管肺葉開口。上述各部位如未能窺視清晰，提示管端有錯位現象，在纖支鏡直視下調整管端位置，直到定位滿意。

C組氣道電子內鏡法:外徑為4.0 mm的氣道電子內鏡在鏡體用石蠟油充分潤滑后可順利進入35F DLT，檢查導管位置的方法和順序與纖支鏡一樣，因視頻信號輸出端連接了一個6.5英寸MP4，同步視頻監視如發現管端位置不正確，立即在視頻引導下調整管端位置，直到定位滿意。

1.3 統計學處理 應用SPSS11.0統計軟件對數據進行處理，組間比較采用χ2檢驗，水準α=0.05。

2 結 果

見表1。肺部聽診法進行判斷及調整時間較長，定位準確率為68.6%，70例中有22例不能準確定位。在纖支鏡下檢查其中14例置管過深，平均需退管(1.5±0.7)cm，8例置管過淺，需再置入(1.7±0.8)cm。纖支鏡法和電子內鏡法因為是直視下判斷，所需時間少，除少數病例因痰栓堵塞需要清理痰栓后再行定位，時間較長以外，其余病例定位時間均較短。定位準確率高，都能夠完全定位。有一定氣道損傷性，但在定位過程中應更小心，在送鏡體至開口處時前端不超出開口，盡量避免直接碰到氣管隆突即可避免氣道損傷。

表1 3種不同DLT插管定位方法比較

3 討 論

插入DLT行單肺通氣時，能否正確定位非常重要。當DLT的位置錯誤時可能會出現低氧血癥[4]、氣道損傷、肺萎陷等[5-6]，且不能使患側肺在手術期間處于萎陷狀態，不利于術野暴露影響手術操作[7]。本研究結果表明，肺部聽診法簡便易行、無氣道損傷，但盲目性大，定位準確率低，易受多種因素影響[8]。本組中有22例經較長時間反復仔細聽診仍然發生錯位，其可能原因為:傳導音與呼吸音混淆、分泌物堵塞氣道、插管后部分小氣道痙攣、氣囊充氣不足等。

纖支鏡在DLT定位檢查時直觀、準確[9]，被公認為導管定位的“金標準”，通過對氣道直視檢查能夠準確判斷導管位置，對位置不佳者可快速在直視下調整[10]。但纖支鏡采用光導纖維傳遞光信號及視頻信號，存在像素低，容易斷絲，不能長距離傳輸等缺點;觀察者用眼睛直接通過鏡子的目鏡端觀察圖像，時間稍長則容易疲勞、操作時需要一只手扶住鏡子的遠端，所觀測到的圖像不能直接記錄到可存儲的媒質中，需要轉換器進行轉換;3.6 mm外徑纖支鏡操作孔非常細小，無法完成氣道內吸引等操作。但因為有光纖及精細的內管道等構造，纖支鏡價格昂貴，難以在基層醫院推廣使用。

氣道電子內鏡是根據工業用電子內鏡進行針對性改進，使其完全符合醫用器械標準。其操控性及定位準確率與纖支鏡無明顯差異。與纖支鏡比較有以下突出優點:(1)前置超微攝像頭及LED冷光源，不通過光纖傳遞信號，圖像清晰信號無衰減。(2)鏡體內為傳遞電子信號的電纜而非傳遞光、圖像信號的光纖，可隨意彎曲，不怕光纖斷裂。(3)視頻信號輸出連接一個6.5英寸M P4，視頻監視同時可以錄像，進行視頻信號保存。在DLT定位時可實現多人同時觀看，有突出的教學優勢。(4)市場價格僅為纖支鏡價格的十分之一，可為基層醫院的推廣使用。

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[10]陳寶林，史宏偉，朱健明.纖維支氣管鏡在雙腔管插管定位中的應用[J].南京醫科大學學報，2007，9(9):1062.