妊娠期肝內膽汁淤積癥206例臨床分度及其分娩結局探討

曹引麗，邱洪濤，陳志兵

(陜西省婦幼保健院婦產科 710003)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是以妊娠期皮膚瘙癢和黃疸為主、產后癥狀迅速消失為特征的妊娠期并發癥。ICP孕婦預后良好，但對胎兒有不良影響，可導致早產、胎兒宮內窘迫、死胎、死產等。特別是妊娠晚期突發性胎兒死亡，既難以預料又無法準確監測，給產科工作者以巨大困惑的同時，也帶給孕產婦及家屬極大的精神創傷[1]。產前對ICP進行合理的臨床分度治療有助于確定終止妊娠的時機和選擇適當的分娩方式[2]，減少妊娠的不良結局。現將本院2007年1月至2010年1月收治的206例ICP患者進行臨床分度適時治療和分娩方式分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單胎妊娠、無妊娠高血壓疾病及糖尿病、腎病等合并癥的206例ICP患者作為研究對象。根據本院擬訂的ICP臨床分度標準，在產前檢查或住院期間對ICP進行臨床分度診斷，并根據病情變化重新分度。符合輕度ICP患者184例(輕度組)，重度ICP患者22例(重度組，其中13例系首次診斷即為重度ICP，9例系輕度ICP患者治療過程中轉為重度ICP)。孕婦年齡為 21～39歲，平均(27±4)歲;孕周為 29～41周，平均(36.18±2.10)周。其中初產婦193例，經產婦13例。

1.2 ICP診斷標準 參照文獻[3]。

1.3 ICP分度標準 輕度ICP:(1)血清總膽紅素(TBIL)＜21 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)＜6μmol/L;(2)血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)＜250 u/L、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)＜250 u/L;(3)血清甘膽酸(CG)＜30 mg/L。重度ICP:(1)TBIL≥21μmol/L，DBIL≥6μmol/L。(2)ALT≥250 u/L、AST≥250 u/L。(3)CG≥30 mg/L。ICP臨床癥狀中的瘙癢程度和持續時間、血清總膽汁酸(TBA)水平不作為分度標準。

1.4 肝功能及CG水平的測定 采用日本日立公司生產的7170A全自動生化分析儀，檢測兩組孕婦的肝功能，檢測指標包括ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)、TBIL、DBIL、TBA等。采用放免法測定CG水平，試劑盒由上海生物制品研究所提供。

1.5 治療方法

1.5.1 輕度ICP的處理 妊娠未滿28周的患者，門診給予中藥茵陳、黃芩等方劑，每天1劑，10 d為 1個療程，并加用口服熊去氧膽酸片，每天3次[15 mg/(kg?d)]，兩周復查肝功能和甘膽酸，病情加重的患者住院治療。妊娠28周后每周予以胎兒監護(NST)，每周1次臍血流監測，妊娠37周后根據 NS T、B超和臍血流檢查結果、頭盆關系和宮頸評分等，決定分娩時間和分娩方式。有陰道分娩條件的患者行縮宮素激惹試驗(OCT)，陰性者在嚴密監護下進行陰道試產，適當放寬剖宮產指征。

1.5.2 重度ICP的處理 確診為重度ICP患者立即住院治療，妊娠未滿28周且胎兒情況良好者，可給予靜滴丹參，7～10 d為1個療程。S2腺苷蛋氨酸(思美泰)每天1000 mg，7 d為1個療程，口服熊去氧膽酸片，共20 d，間隔2周后可進行第2個療程。治療 1個療程后分別抽空腹血測 TBA、CG、TB、DB、ALT和AST;同時嚴密監護胎兒情況。如果治療后轉為輕度ICP，后續治療可單用熊去氧膽酸片，足月后行OCT并在嚴密監護下陰道試產。孕33周以上患者治療過程中出現胎兒窘迫，估計胎兒存活可能性大者，立即行剖宮產終止妊娠，產前肌肉注射維生素K1預防產后出血。孕34周以上者，如果生化指標下降不明顯，胎兒估計1500 g以上者，不論NST結果如何，均立即行剖宮產終止妊娠。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

組別 初產婦(n) 經產婦(n) 平均年齡(歲) 平均孕周(周) 終止妊娠(周) 期待治療時間(d)輕度組 175 9 27.14±3.11 37.11±2.16 37.17±1.05 19.33±1.16重度組 19 3 25.19±3.18 35.17±2.13 34.21±1.16 10.76±1.24

1.6 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，并行t檢驗及χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ICP患者的妊娠結局 206例ICP中，羊水糞染(Ⅱ～Ⅲ度)35例(17.0%)，新生兒窒息(1 min Apgar評分:≤7分)17例(8.3%)，新生兒轉入重癥監護室(NICU)25例(12.1%)，低體質量兒(出生體質量:＜2500 g)19例(9.2%)，圍產兒死亡2例(1.0%)，產后出血(≥500 m L)9例(4.4%)。

2.2 兩組妊娠結局比較 重度組羊水糞染、新生兒窒息和新生兒轉入NICU的發生率明顯高于輕度組(P＜0.001)。兩組低體質量兒、圍產兒死亡和產后出血的發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1、2。

表2 兩組患者妊娠結局比較[n(%)]

2.3 兩組患者的分娩方式比較 206例ICP患者中，陰道分娩148例(71.8%)，剖宮產58例(28.2%)。陰道分娩中只有2例為重度ICP。其中1例重度ICP入院時宮口已開全，經陰道分娩;另1例臨產前診斷為輕度ICP，因此陰道試產，分娩時根據實驗室檢測結果的變化修正診斷為重度ICP。輕度組剖宮產患者中大多數為陰道試產后或產程中急診進行剖宮產，陰道分娩146例(79.3%)，剖宮產 38例(20.7%)。重度組為擇期剖宮產或出現胎兒窘迫、先兆早產宮縮抑制劑效果不佳時急診行剖宮產，陰道分娩2例(9.1%)，剖宮產20例(90.9%)。

3 討 論

ICP主要特點是妊娠中晚期出現瘙癢和黃疸，孕婦血膽汁酸水平升高。Caughey[4]研究發現皮膚瘙癢程度與ICP分型無關，也與圍產兒死亡率、窒息及早產發生率無關，提示皮膚瘙癢不能作為分型依據，也不能根據瘙癢程度決定臨床處理。但皮膚瘙癢仍是大多數患者的首發癥狀，有助于早期發現ICP。

3.1 產前進行ICP分度診斷的重要性 ICP主要危害是引起胎兒宮內缺氧及早產，使圍產兒死亡率升高。孕婦膽汁酸增高，尤其是甘膽酸增高沉積于胎盤絨毛間隙引起胎兒血供減少，是引起圍產兒病率的病理基礎。處理僅限于改善孕婦癥狀和胎兒預后，這有賴于早發現、早治療，密切監護并適時終止妊娠[5-6]。

有研究顯示，ICP并發胎兒窘迫的發生率為28.19%～38.16%，早產發生率為16.19%～18.10%，圍產兒死亡率為1.12%[7-9]。目前在ICP的處理上存在兩種傾向值得關注:一是一旦診斷明確，擔心胎兒窘迫，甚至突發胎兒死亡，不管病情輕重，一律采用剖宮產終止妊娠，使治療性早產增多，圍產兒預后卻并無改善;另一種是盲目采用期待療法，結果一旦出現宮縮，加重胎兒缺氧，導致新生兒窒息或圍產兒死亡。本研究妊娠結局中兩組胎兒窘迫、新生兒窒息和羊水糞染發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.001)。因此，如何確定對胎兒危害較大的重度ICP，做出恰當處理，是目前臨床工作中需要迫切解決的問題。

3.2 ICP分度診斷的依據 目前國外對ICP尚無具體的分度標準可以借鑒，國內對此也存在爭議。Lammert等[10]認為，單純瘙癢為輕型，瘙癢合并黃疸為重型。由于ICP的主要危害是導致胎兒缺氧，所以區分其嚴重程度的標準應當建立在對胎兒影響的評估上。臨床觀察研究顯示:(1)ICP血清膽紅素或肝酶升高者，胎兒窘迫及羊水糞染的發生率顯著升高，血清膽紅素或肝酶水平更能反映ICP的嚴重程度及其對胎兒的危害程度;(2)有研究發現ICP甘膽酸的升高較總膽汁酸的增高意義更大，特異性更高。本研究提示TBA水平與胎兒窘迫及羊水糞染的發生率無關，這與 Lucangiolit等[11]研究結果一致。所以ICP的臨床分度應以膽紅素、甘膽酸和肝酶水平為主要依據。

3.3 ICP分度診斷和分度處理的意義 本研究對產前ICP患者進行分度診斷，選擇不同的處理方案。結果顯示輕度ICP患者羊水糞染、新生兒窒息、轉入NICU、低體質量兒的發生率明顯低于重度。提示這一臨床分度標準可以反映ICP病情的嚴重程度。避免了處理上的盲目性，有助于合理制訂處理方案[2]，避免盲目行剖宮產，減少治療性早產和低體質量兒的發生，有助于改善圍產兒預后。重度ICP因胎兒常不能耐受宮縮時的缺氧環境，為防止胎兒猝死，在妊娠35～36周擇期行剖宮產，以減少新生兒窒息和避免圍產兒死亡。本研究擬訂的ICP臨床分度和處理原則尚需進一步完善，有待于更多的資料進行總結和研究。

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