逆行灌注心臟不停搏行主動(dòng)脈竇瘤修復(fù)術(shù)

謝曉勇，何 巍，鄭寶石，馮 旭，高建朝

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，南寧 530021)

先天性主動(dòng)脈竇瘤破裂是一種少見的先天性心臟病，大多數(shù)采用中低溫心臟停搏直視下手術(shù)，本組采用逆行灌注心臟不停搏行主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)，取得很好的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)本科2000年1月至2009年12月收治的53例主動(dòng)脈竇瘤破裂病例，探討逆行灌注心臟不停搏在主動(dòng)脈竇瘤破裂治療上的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例53例中男32例，女21例;臨床表現(xiàn)及體征:心悸、氣促、胸痛、胸悶、不能平臥等，心前區(qū)連續(xù)性雜音;心電圖:左室高電壓、左室肥大;胸片:肺血流增多，心影增大，肺動(dòng)脈段突起;心臟彩超檢查:主動(dòng)脈竇于收縮期呈瘤樣突出，舒張期瘤體頂部或兩側(cè)出現(xiàn)清晰明顯破口，破口處見五彩鑲嵌血流束從主動(dòng)脈進(jìn)入相應(yīng)心腔，呈連續(xù)性雙期湍流頻譜。根據(jù)患者所接受的心肌保護(hù)方法不同分為治療組(逆行灌注心臟不停搏)和對(duì)照組(中低溫心臟停搏)。相關(guān)資料見表1。

1.2 麻醉、體外循環(huán)(CPB)方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，全身肝素化(3 mg/kg)，采用德國STOCKERT ST型人工心肺機(jī)非搏動(dòng)灌注，使用鼓泡氧合器或膜肺(成人型或兒童型)。預(yù)充液采用晶體與膠體，血液稀釋后患者的血紅蛋白為80 g/L左右。治療組采用淺低溫逆行灌注心臟不停搏CPB方法，常規(guī)建立CPB，阻斷上、下腔靜脈，切開右心房，冠狀靜脈竇口4-0 Prolene縫荷包，置入逆行灌注管，逆灌導(dǎo)管充盈氣囊(3 m L水)，收緊荷包。在阻斷升主動(dòng)脈根部的同時(shí)，從主動(dòng)脈灌注管中分出一根灌注管進(jìn)行冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注，控制灌注流量為200～350 m L/min，灌注壓為5.6～6.7 kPa，術(shù)中保持鼻咽溫度(32±1)℃，心率快的患者可用愛司洛爾減慢心率。對(duì)照組采用中低溫心臟停搏CPB，主動(dòng)脈根部順灌冷晶體或冷血心停搏液，在灌注過程中，可切開右心室流出道或右心房，盡可能找到破口，并堵住破口，保證心臟盡快停搏，合并重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)的患者，主動(dòng)脈根部切開，行冠狀動(dòng)脈直接灌注。

1.3 手術(shù)方法 兩組手術(shù)方法大致相同，對(duì)無或輕微AI患者，選擇右心室流出道或右心房切口;對(duì)合并中度以上AI患者，選用主動(dòng)脈根部、右心室流出道或右心房切口。竇瘤破裂的修補(bǔ):沿竇瘤破口處縱形剪開囊壁，保留其殘緣2～3 mm，若其直徑小于0.5 cm，直接用帶墊雙頭針作褥式縫合;竇瘤破裂口大于0.5 cm者均補(bǔ)片修復(fù)，間斷縫合，縫合線從健康組織進(jìn)出。合并干下型室間隔缺損(VSD)患者補(bǔ)片修補(bǔ)，以加固竇壁，使之支撐主動(dòng)脈瓣環(huán)。中度AI、瓣葉無明顯增厚者行主動(dòng)脈瓣葉懸吊成形術(shù)。重度AI或瓣膜明顯增厚者行瓣膜置換術(shù)。兩組患者手術(shù)方法見表2。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后多巴胺使用量、IC U停留時(shí)間、住院天數(shù)(術(shù)后住院天數(shù))、術(shù)后低心排綜合征發(fā)生率，術(shù)后 1周復(fù)查心臟彩超了解主動(dòng)脈瓣反流、竇瘤及VSD修補(bǔ)情況。

表1 兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)(n)

表2 兩組患者手術(shù)方法

2 結(jié) 果

治療組術(shù)中無需心臟除顫，術(shù)后未發(fā)生低心排綜合征。對(duì)照組術(shù)中復(fù)跳時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)5例，心臟電除顫7次，術(shù)后低心排綜合征發(fā)生率為7.7%(2/26)。術(shù)后1周復(fù)查心臟彩超:治療組竇瘤破裂口少量殘余分流1例，輕度AI 3例，中度AI 1例;對(duì)照組竇瘤破裂少量殘余分流1例，輕度AI 4例，中度AI 1例;兩組患者均無室缺殘余分流及瓣周漏;無圍術(shù)期死亡，均臨床痊愈出院。兩組患者治療情況比較見表3。

表3 兩組患者治療情況比較()

表3 兩組患者治療情況比較()

組別 手術(shù)時(shí)間(min)CPB時(shí)間(min)術(shù)后引流量(m L)多巴胺使用量[μg/(kg?min)]ICU停留時(shí)間(h)住院天數(shù)(d)治療組(n=27) 231.3±53.2 87.5±17.8 590.6±313.5 3.1±1.7 42.3±16.7 8.3±1.1對(duì)照組(n=26) 247.1±68.5 92.4±16.4 600.4±278.7 5.2±1.3 53.1±20.5 9.0±1.6 P 0.3517 0.3277 0.9049 0.0000 0.0401 0.0684

3 討 論

主動(dòng)脈竇瘤破裂是一種少見的先天性心臟病，約占先天性心臟病的0.31%～3.56%。亞洲國家發(fā)病率較高，男性多于女性。是由主動(dòng)脈竇壁的環(huán)形纖維管狀帶局部發(fā)育不良，缺乏中層彈性組織，長(zhǎng)期承受高壓血流沖擊，逐漸向外膨出而形成。好發(fā)于右冠狀動(dòng)脈竇，且大多破入右心室，其次為無冠狀動(dòng)脈竇，多數(shù)破入右心房。常見合并畸形有VSD(34.6%～59%)，且多為干下型VSD，其次為 AI(17%～75%)[1]，彩色多普勒在診斷主動(dòng)脈竇瘤破裂具有重要價(jià)值[2]。竇瘤破裂后，主動(dòng)脈血反流至右心室或右心房，形成持續(xù)的左向右分流，心腔突然承受很高的壓力和容量負(fù)荷，短時(shí)間內(nèi)可引發(fā)心力衰竭，如不及時(shí)手術(shù)，可危及生命。因此，主動(dòng)脈竇瘤破裂一經(jīng)確診，應(yīng)及早手術(shù)[3]。手術(shù)的原則為修補(bǔ)竇瘤破口及矯治合并畸形。竇瘤破口修補(bǔ)，切除部分瘤壁，破口小者，帶墊雙頭針作褥式縫合;破口大者，補(bǔ)片修補(bǔ)，由于壓力高，一般采用間斷縫合且縫合要密。竇瘤破入右心室流出道合并干下型VSD的患者，可采用一塊補(bǔ)片同時(shí)修補(bǔ)竇瘤破口和VSD，補(bǔ)片應(yīng)偏小些，可起到固定竇壁的作用。對(duì)于AI的處理，一般認(rèn)為，輕度AI患者不予以處理;中度AI患者，以成形為主，成形效果不佳，行瓣膜置換;重度者行瓣膜置換。對(duì)于無需處理的AI患者，有報(bào)道采用經(jīng)導(dǎo)管封堵治療成功，為治療主動(dòng)脈竇瘤破裂提供一種新方法[4]。

由于多數(shù)主動(dòng)脈竇瘤破裂患者的心功能損害迅速而嚴(yán)重[5-6]，因此，手術(shù)時(shí)心肌保護(hù)特別重要。在心臟停搏下手術(shù)，心臟停搏液容易通過破口進(jìn)入心室或心房，造成心臟停搏時(shí)間延長(zhǎng)及心臟膨脹可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心內(nèi)膜下缺血，不利于心肌保護(hù)。不阻斷主動(dòng)脈淺低溫心臟不停搏下行主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)，雖有良好的心肌保護(hù)，但手術(shù)過程中，破口回血很多，手術(shù)野不清晰，操作較困難。逆行灌注心臟不停搏適用于主動(dòng)脈瓣、雙瓣置換術(shù)及Bentall術(shù)等主動(dòng)脈根部手術(shù)[7-8]，手術(shù)過程中，阻斷升主動(dòng)脈同時(shí)，從主動(dòng)脈灌注管中分出一根灌注管進(jìn)行冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注，心臟持續(xù)有氧血液灌注，保持有節(jié)律跳動(dòng)。動(dòng)物及臨床試驗(yàn)證明[9-10]:逆行灌注心臟不停搏能避免心臟缺血-再灌注損傷、減輕CPB炎性反應(yīng)，具有良好的心肌保護(hù)效果。在主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)時(shí)，阻斷主動(dòng)脈根部，主動(dòng)脈血液不會(huì)經(jīng)破裂口進(jìn)入手術(shù)野，只有少量的經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌血液由破口流出，手術(shù)視野清晰，操作較容易;若需行主動(dòng)脈瓣成形或置換，則可直接切開主動(dòng)脈根部進(jìn)行手術(shù)。因此，近年來，本組采用逆行灌注心臟不停搏行主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)手術(shù)。結(jié)果顯示:治療組術(shù)后多巴胺使用量及術(shù)后低心排綜合征發(fā)生率均低于對(duì)照組，也證實(shí)有較好的心肌保護(hù)效果。因此，作者認(rèn)為逆行灌注心臟不停搏行主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是心功能較差者。

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