TACE聯合PMCT治療小肝癌的療效評價

102300 北京京煤集團總醫院 王寧軍

350001 福建醫科大學附屬協和醫院 楊維竹

原發性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，手術切除仍是目前肝癌治療的首選方法。但各種非手術療法的作用日趨重要，其中肝動脈化療栓塞術(TACE)是肝癌非手術治療中的首選方法；經皮穿刺微波凝固治療(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)因熱效率高、凝固范圍可靠、創傷小、并發癥少等優點已在臨床上得到了廣泛應用，其對小肝癌的治療可達到根治的效果。本文總結了采用TACE聯合PMCT治療小肝癌的資料，報告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 25例患者為我院2007-05—2009-11期間住院病人，其中男性21例，女性4例；年齡22～78歲，平均(62.21±10.48)歲。病灶數目共28個，肝內單個病灶者22例，2個病灶者3例；AFP升高者20例；HBsAg陽性者23例。病例入選標準：原發性肝癌患者，單個腫瘤直徑≤3 cm，總數不超過2個；無肝外病灶；無門靜脈癌栓。所有患者按原發性肝癌診斷標準[1](21例)或經肝穿刺病理活檢證實(4例)。按Child-Pugh分級，所有病例肝功能均為A級。治療過程中均未接受其他方式的抗癌治療。

1.2 儀器設備 TACE治療所用儀器為GE公司生產的ADVANTX LCV+/DLX數字減影血管造影機，Medrad Mark V Provis高壓注射器。微波儀器：南京慶海微波電子研究所研發的FORSEA MTC-3型組織間腫瘤微波凝固治療儀，微波發射頻率2 450 MHz，功率5～100 W，時間1～99 min連續可調，配置的電極針桿為14 G，采用冷水循環系統冷卻。

1.3 治療方法 所有病例首先選擇TACE治療。采用Seldinger技術經股動脈穿刺插管，先行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，了解肝腫瘤位置、數目、大小及血供情況。然后選用微導管超選擇插管至肝葉或肝段動脈分支，先經導管緩慢注入5-FU(按體表面積750 mg/m2給藥)后，再注入超液態碘化油(3～6 mL)和表阿霉素(20～30 mg)制成的混懸液，最后予以明膠海綿條栓塞，直至腫瘤供血動脈血流阻斷。

TACE術后2～4周擇期行PMCT治療。PMCT前30 min予以肌注鹽酸派替啶100 mg和地西泮10 mg。在CT引導下選定穿刺點及穿刺路徑，予2%利多卡因麻醉穿刺點后，將12 G套管針穿過病灶至對側緣。進針時盡量避開鄰近重要器官，如肝門區血管、門靜脈主干及左右支、膽囊等。退出套管針針芯，經套管送入連接好的微波電極針，將微波功率設定在60～70 W。每個病灶每次微波凝固時間為10～15 min，使微波凝固范圍超出病灶周邊5 mm左右。若1次單針凝固范圍不夠，可1周內再行補充PMCT治療1次。治療結束后將微波電極拔出，以明膠海綿封堵穿刺道，局部用無菌紗布包扎。臥床休息，觀察血壓、脈搏24 h。

所有病例行TACE和PMCT治療后，予以保肝、消炎、鎮痛等處理。每1～2月復查CT及AFP進行隨訪。

2 結果

所有病例28個病灶于TACE后2～4周各行PMCT治療1次，其中3個病灶2周內補充PMCT治療1次。PMCT后通過活檢及CT增強掃描，顯示25個腫瘤病灶完全性壞死，并有腫瘤周邊正常肝實質3～5 mm寬度的完整環狀壞死區域(圖1～4)；另3個病灶治療后腫瘤完全壞死，周邊正常肝實質壞死不完整。

20例AFP升高的患者中，15例治療后2周內AFP降至正常水平，其余5例患者治療后4周內AFP降至正常水平。

TACE術后有發熱、疼痛、惡心、嘔吐等栓塞后綜合征，經消炎、保肝、鎮痛等處理后均得到緩解。PMCT術中患者多訴局部燒灼疼痛，但多數能忍受，個別患者需間斷微波凝固操作。PMCT術后多有發熱、局部疼痛等不適，予以對癥處理后可緩解。本組病例無內出血、膽道損傷、針道種植等并發癥發生。

所有病例均接受隨訪，隨訪時間6～24個月，均無復發表現。隨訪期內患者均存活。

圖1

圖2

圖3

圖4

3 討論

自1976年Goldstein等[2]首先報道了TACE治療肝惡性腫瘤后，TACE開始應用于肝癌治療。1979年日本學者Yamada等[3]用碘化油栓塞治療肝癌，開創了介入治療的新紀元。但TACE治療肝癌很難達到根治目的。近年來國內外學者強調肝癌綜合治療的重要性，努力探索物理性治療肝癌的新方法。1994年Seki等[4]首先報道PMCT治療小肝癌，之后PMCT逐漸成為治療肝癌的重要方法之一。

PMCT治療肝癌是利用微波的熱效應和腫瘤對熱敏感的特點，通過插入腫瘤內的電極產生高溫，使腫瘤組織迅速凝固壞死，以達到殺滅腫瘤的目的。PMCT作用范圍與微波電極針的直徑、輸出功率、凝固時間以及局部血循環狀況有關[5-6]。由于微波治療儀電極針的直徑是恒定不變的，而增大輸出功率、延長凝固時間必然加重患者的痛苦。因此，減少局部血流量成為擴大PMCT作用范圍的最佳方式。

研究表明，大多數原發性肝癌有豐富的血供。經肝動脈注射碘化油和明膠海綿行TACE，在阻斷腫瘤動脈血供的同時，碘化油能通過許多肝動-門脈間的交通支填充到腫瘤周圍的門靜脈內，減少門靜脈的血供，從而減少豐富血流冷卻微波熱能的不利影響。試驗研究表明，相同條件下，活體動物肝臟的微波凝固范圍小于離體肝臟微波凝固范圍，說明血流引起的散熱效應可使微波凝固范圍縮小[4]。另外，TACE還能引起腫瘤組織缺血和炎癥水腫，有利于熱的產生和傳遞，增加熱的敏感性，擴大凝固范圍[7]。因此，PMCT治療前行TACE，在治療上具有協同、互補的作用[8]。這就是采用肝動脈化療栓塞聯合經皮微波消融術治療小肝癌的理論基礎。

原發性肝癌多在肝硬化的基礎上惡變而來，存在多病灶傾向。于PMCT前行TACE治療，除可增強PMCT效能外，還有利于發現常規影像檢查未能檢出的子灶，因為DSA和碘油CT仍是檢出小肝癌的最佳方法。同時，對PMCT未能處理的病灶，TACE能及時得到有效地控制。這也是實施PMCT前先行TACE治療的目的所在。

PMCT具有特殊的抗腫瘤免疫作用是其優勢之一。原理是滅活的組織可以產生熱休克蛋白，刺激機體的免疫系統，使腫瘤和鄰近肝組織內的免疫細胞明顯增加，局部和全身免疫功能得到增強，從而抑制腫瘤細胞的擴散，預防腫瘤復發[9-11]。

需要注意的是，行PMCT時，不但需殺滅中央部分的腫瘤組織，而且需同時將其周邊一定范圍內的正常肝實質一同滅活，這樣才能獲得腫瘤完全壞死的療效。這是因為肝細胞癌有很高的侵犯包膜及包膜外的幾率[12]。本研究使用的微波治療儀，在輸出功率為60～70 W、凝固時間為15 min條件下，能造成直徑4～5 cm范圍內的組織凝固壞死。在TACE基礎上，1次單針組織凝固壞死的范圍完全能覆蓋≤3 cm的肝癌病灶，并保證病灶周邊5 mm左右的安全邊緣；而且發生癌細胞血行播散的可能性亦較小[13]。我們聯合應用肝動脈化療栓塞和經皮微波凝固術治療28個小肝癌病灶，均獲得完全壞死，隨訪6～24個月無復發。

本組病例PMCT副反應均較輕微，術中及術后局部疼痛均不嚴重，無內出血、膽道損傷及針道播散等并發癥，說明PMCT是安全的治療方法。

綜上所述，我們認為聯合應用TACE和PMCT治療≤3 cm小肝癌創傷小，操作簡便，療效好，且能提高機體免疫功能，可作為不適合手術切除的小肝癌首選治療方案，是一種較理想的綜合治療方法。

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[3]Yamada R，Sato M，Kawabata M，et al.Hepatic artery embolization in 120 patients with unresectable hepatoma[J].Radiology，1983，148(2)：397-401.

[4]SekiT，WakabayashiM，NakagawaT，etal.Ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinoma[J].Cancer，1994，74(3)：817-825.

[5]SekiT，WakabayashiM，NakagawaT，etal.Percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinoma：comparison with percutaneous ethanol injection therapy[J].Cancer，1999，85(5)：1694-1702.

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