維甲酸聯合砷劑及阿糖胞苷治療初發APL的臨床療效觀察

楊惠娟

急性早幼粒細胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是一種特殊類型的急性髓細胞白血病，其來勢兇猛、易出血、感染及并發彌漫性血管內凝血(DIC)，死亡率較高[1]。急性早幼粒細胞白血病(APL)是一種具有特異性染色體易位的急性白血病，由于其特殊的發病機制及誘導分化治療方法的可行性，該病治療研究成為世界腫瘤治療的研究熱點[2]。且作者使用維甲酸(ATRA)聯合砷劑(As2O3)及阿糖胞苷(Ara-c)治療初發APL患者，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2001年1月～2009年8月期間，明確診斷為急性早幼粒細胞白血病(APL)的住院患者68例，所有病例均經血常規、血涂片及骨髓穿刺活檢檢查符合張之南《血液病診斷及療效標準》[3]，以上患者均為初發，無既往APL治療史，且無心、肺、肝、腎等嚴重器質性疾病。根據自愿原則，38例患者使用維甲酸(ATRA)+砷劑(As2O3)+阿糖胞苷(Ara-c)治療，分為觀察組，其中男28人，女10人，年齡12～68歲，平均年齡38.2歲；入院時Hb51～138g/L(平均值72.6g/L)，WBC(1.1～32.5)×109/L(平均值3.5×109/L)，PLT(7～138)×109/L(平均值26×109/L)；30例患者使用維甲酸(ATRA)治療，分為對照組，其中男17人，女13人，年齡14～71歲，平均年齡40.1歲；入院時Hb53～142g/L(平均值74.1g/L)，WBC(1.3～35.2)×109/L(平均值3.9×109/L)，PLT(6～135)×109/L(平均值23×109/L)。兩組患者在年齡分布、性別組成、入院時血紅蛋白(Hb)、血白細胞(WBC)、血小板(PLT)等方面無顯著性差異(P＞0.05)，病例資料具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組治療方法:0.1%As2O3，10mg/d，用10%葡萄糖500ml稀釋，靜脈滴注，維持3～4h。同時應用ATRA 25mg/(m2·d)，分3次口服，治療過程中白細胞呈升高趨勢達4.0×109/L以上者給予Ara-c，25mg/(m2·d)，1次/d，加入5%葡萄糖溶液250～500ml中，靜脈點滴。對照組治療方法:ATRA 25mg/(m2·d)，分3次口服，直至CR，若出現維甲酸綜合征(RAS)暫停ATRA治療并給予地塞米松和利尿劑等治療。

1.3 療效評價方法 參照張之南《血液病診斷及療效標準》[3]的有關完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、未獲緩解(NR)的標準評價療效，并計算相應的發生率。完全緩解(CR)和部分緩解(PR)病例，合計為總有效病例，并計算發生率。統計各組CR患者從治療開始至達到CR所需時間及高白細胞綜合征、DIC發生情況。

表1 兩組治療后療效情況比較(n，%)

表2 兩組患者其他情況比較[(x2±s),(n，%)]

2 結果及分析

2.1 兩組治療后療效情況比較 根據以上標準，統計各組完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、未獲緩解(NR)、總有效病例，并計算相應發生率。見表1。

2.2 兩組患者其他情況比較 統計各組CR患者從治療開始至達到CR所需時間及高白細胞綜合征、DIC發生情況。見表2。

經t檢驗和x2檢驗得出：兩組在達到CR所需時間、發生高白細胞綜合征、發生DIC方面比較，具有統計學意義(P＜0.05)，觀察組優于對照組。

3 討論

APL患者最嚴重的臨床表現為嚴重的出血傾向，機理是血小板明顯減少，早幼粒細胞顆粒含有大量促凝物質，當細胞破壞或常規化療藥物可使大量顆粒細胞增多的異常早幼粒細胞在短期內被殺傷，釋放出大量促凝物質，激活纖溶酶原，激發及加重DIC[4]。ATRA作用機制是誘導細胞分化成熟而不會殺傷，其作用于PML/RARa融合基因使APL細胞異常RARa基因轉錄下調，從而啟動APL細胞分化，治療過程中骨髓不被抑制[5]。As2O3作用機制是干擾細胞代謝及氧化過程、細胞調亡及誘導分化作用、誘導線粒體跨膜電位下降及調亡誘導分子活化，使ADCC發生程序死亡，同時延緩細胞周期，并抑制細胞生長[6]。相關研究表明ATRA與As2O3聯合對APL細胞系或新鮮APL細胞具有協同促分化作用，而且ATRA與As2O3耐藥細胞沒有交叉耐藥性，反而可以促進相互之間的敏感性[7]，并可較早獲得分子生物學緩解。國內臨床觀察顯示[8]：ATRA與As2O3用藥過程中，聯合使用小劑量Ara-c，可減少高白細胞綜合征，縮短白細胞升高持續時間。作者在臨床觀察中發現，ATRA治療及ATRA+As2O3+Ara-c聯合治療APL時，兩種治療方案均有效，但ATRA+As2O3+Ara-c聯合治療方案CR率為81.58%，高于ATRA治療方案的66.67%，且在總有效病例方面比較，具有統計學意義(P＜0.05)；在達到CR所需時間、發生高白細胞綜合征、發生DIC方面比較，也具有統計學意義(P＜0.05)，說明ATRA+As2O3+Ara-c聯合治療方案優于ATRA治療方案。臨床治療APL中，應首選ATRA+As2O3+Ara-c聯合治療方案，這對提高治療效果，減少并發癥，具有積極意義。

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