改良縱切橫縫內括約肌切斷術治療慢性肛裂的臨床體會

陳越 倪志海

1 臨床資料及方法

1.1 研究對象及一般資料

對象為2008年1月～2009年11月，大連大學附屬新華醫院肛腸外科住院的肛裂患者108例。

1.2 手術方法

1.2.1 治療組

改良側位縱切橫縫手術技巧[1-2]主要手術方法：于肛門5點或者7點位置距離肛門緣1cm剪刀剪出約0.5cm長橢圓形切口，左手食指納入肛門導引支持，于切口內插入紋式鉗，于括約肌間溝上方挑出肥厚的內括約肌下緣約0.5cm，止血確切后，切口橫行縫合1～2針，如合并前哨痔及肛乳頭瘤，前哨痔則以外痔方法切除，不切斷此處內括約肌。原裂口無內漏可不予處理。切口加壓包扎，術后第二晨開始切口換藥，盡量保持無菌。

準確充分挑出增厚的內括約肌下段并予以切斷是手術的關鍵，切開內括約肌過少會導致術后復發，切開過多括約肌則容易導致肛門失禁。

1.2.2 對照組

開放式側位肛裂切除術手術方法[3]主要手術方法：于肛門側位做長縱形切口，上方位于齒線平面，下緣到距肛緣1～2cm，切斷部分內括約肌下緣。修剪創緣上方粘膜橋及下方肛門皮膚，使切口形成中間寬，兩端窄的形狀，以利于引流通暢，創面嚴密止血，如并發肛乳頭及前哨痔可一并切除，約3～4周后愈合，其缺點是排便及換藥時疼痛明顯。目前較多臨床醫生應用此方法。

1.2.3 術后管理

兩組患者術后當天均臥床6小時，麻醉失效后可進半流食，第2日晨開始換藥，治療組切口盡量保持無菌，治療組患者術后1～3d突然出現肛門疼痛加劇，或切口紅腫，縫合口有膿性分泌物，則應被視為發生切口感染，可拆除縫線換藥至愈合。

表1 切口愈合情況比較(±s)

表1 切口愈合情況比較(±s)

組別切口愈合時間治療組8.2±0.98對照組 16.7±1.55

1.3 療效標準

參照肛裂臨床診治指南(2006版)。治愈:癥狀消失，切口完全愈合；好轉:癥狀改善，切口愈合未完全；未愈:癥狀、體征均無變化，切口不愈。

2 結果

2.1 切口愈合時間

由表1的對比結果可以看出，治療組的平均愈合時間遠遠早于對照組，(P＜0.05),有統計學意義。

2.2 術后切口感染情況

治療組患者一例女性術后切口疼痛較劇烈，拆除縫線，疼痛減輕，切口內少量膿性分泌物，換藥至痊愈；對照組無感染病例，兩組比較，P＞0.05.

2.3 術后隨訪

術后隨訪6個月，主要比較兩組患者出現復發及控制排便功能的情況，治療組全部愈合，控制排便功能良好，愈合情況符合肛裂臨床診治指南(2006版)的治療標準，兩組均無復發。

3 討論

很多學者認為，內括約肌痙攣是肛裂的原因，而不是肛裂的后果[4]，即肛裂患者先有肛門肛管的內括約肌痙攣，繼而痙攣引起肛管高壓從而產生患者排便困難，用力排便后肛管皮膚撕裂，成為急性肛裂。許多學者證實了肛裂患者肛管靜息壓升高，且最大靜息壓往往高于90mmHg[5-6]。也正是由于肛管的持續靜息高壓，急性肛裂無法愈合，最終轉為慢性肛裂。肛裂切口周圍新生上皮組織無法對抗肛管內高壓(痙攣的內括約肌層面)，轉而向壓力低的方向增生，在肛裂的兩端形成外在的前哨痔和內在的肛乳頭瘤。早在1989年，在對肛門局部進行解剖學研究時，研究人員就發現，肛后聯合為血管缺乏區，Klosterhalfen[7]等通過對尸體的局部血管照影發現，正常人肛后聯合血管弓存在狀態良好的比例僅為15%，也就是說有85%的患者，肛后聯合為血管缺如區，那么在這些人中如果發生了肛門內括約肌痙攣時，這一缺血現象必然更為加重[8-9]，造成肛門后正中位出現裂口且裂口經久不愈。既然內括約肌痙攣造成肛門高壓、肛管后正中位缺血，那么治療肛裂的關鍵就是解除括約肌痙攣，解除肛裂患者缺血-痙攣-更缺血這一惡性循環，從而達到治愈肛裂的目的。保守療法無法從根本上解除內括約肌痙攣，復發率高，因此目前較一致的觀點是“切斷內括約肌是根治肛裂必不可少的條件”[10]。近年來，很多肛腸外科學者對切斷內括約肌為基礎的肛裂手術的各種術式進行探討和研究。幾乎所有的作者一致認為后位單純肛裂切除或者后位括約肌切斷是不明智的，而且很多患者顧慮到會損傷骶尾部韌帶，往往括約肌松解不充分，因此術后患者復發肛裂較多，故而側位括約肌切斷術成為治療肛裂的首選，而切口縫合的優點是有效止血和加快愈合。為此，我們設計了本次試驗，實驗結果證明，治療組明顯優于對照組，在根治率及復發率等方面兩組患者沒有差異，感染率方面，對照組與治療組無差異。

[1]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學[M].合肥:安徽科學技術出版社,2006:119-120.

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[3]史兆歧,宋光瑞.中國大腸肛門病學[M].鄭州:河南科學技術出版社,1998:673-681.

[4]張東銘.肛裂的現代概念[J].大腸肛門病外科雜志,2001,7(4):1-5.

[5]McCallion K,Gardiner KR.Progress in the understanding treatment of chronic anal fissure[J].Postgrad Med J,2001,77(914):753-758.

[6]Utzig MJ,Kroesen AJ,Buhr HJ.Concept s in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure:a review of the literature[J].Am J Gast roenterol,2003,98(5):968-974.

[7]Klosterhalfen B,Vogel P,Rixen H,et al.Topography of the inferior rectal artery:a possible cause of chronic,p rimary anal fissure[J].Dis Colon Rectum,1989,32∶43.

[8]張東銘.肛裂的現代概念[J].中國肛腸病雜志,2001,21(9):36.

[9]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學[M].合肥:安徽科學技術出版社,2006:28-29.

[10]汪建平.肛管良性疾病外科治療的現狀與展望[J].中國實用外科雜志,2007,6(27):428-430.