腹膜外剖宮產用于再次剖宮產腹腔粘連患者體會

尹維 何松余

腹膜外剖宮產具有對腹腔內器官干擾少，防止感染擴散及腸功能恢復快等特點[1]。我們對再次剖宮產腹腔粘連特別是進腹困難的患者施行腹膜外剖宮手術，與同期實施腹膜內剖宮產相比較，避免了盆腔臟器的損傷，取得很好的效果。

現報告如下：

表1 兩組患者各項指標比較

1 資料與方法

1.1 資料來源 取自我院2008年1月～2010年1月間住院的因各種原因再次剖宮產的患者。若術中發現腹腔粘連特別是常規方式進腹困難易損傷腸管及膀胱的患者施行腹膜外剖宮產手術，共有52例。

1.2 手術過程 術前置導尿管，剔除原腹壁手術瘢痕，逐層打開腹壁，準備進腹時仔細檢查，避免損傷任何鄰近器官。若發現膀胱與腹壁、腸管與子宮體部，腸管與腹壁發生粘連但子宮下段與鄰近器官無明顯粘連常規進腹易損傷膀胱與腸管的患者，改行腹膜外剖宮產。以雞油樣脂肪堆為標志，在其稍內側，觸摸到一條索狀的側臍韌帶(胚胎時的臍動脈)，在其表面打開薄薄的一層筋膜，用紗布輕輕向外下推開側臍韌帶，便可見膀胱腹膜返折緣；在已找到的膀胱腹膜返折緣1cm處打開宮頸前筋膜，術者左手食指從分開的宮頸前筋膜下自左向右插入、撕開后[2]，分兩步操作：一步為助手用血管鉗夾住宮頸前筋膜的游離緣向左拉，使之伸張，并保持一定的張力。術者用紗布將膀胱向右下推，清晰地見到宮頸前筋膜與膀胱分開。將已游離的宮頸前筋膜剪開。另一步為半翻轉膀胱，即術者兩手食指插入宮頸前筋膜下，兩拇指置于兩食指相對處，半翻轉膀胱時，兩食指基本固定，兩拇指往前頂、擠。清晰可見返折腹膜緣與膀胱緣分離。上述兩個步驟有時需交叉，反復。切開子宮下段，胎兒順利娩出。子宮切口兩側外0.5～1cm分別間斷縫合1針后，由子宮切口左側全程縫合盡量不縫合子宮內膜，間斷縫合膀胱前筋膜，復位膀胱，關腹。

2 結果

52例患者無一例出現腹腔相鄰臟器損傷，回顧性與同期再次剖宮產施行腹膜內剖宮產患者在腸功能恢復、產褥病率、產后出血、鄰近器官損傷方面比較。見表1。統計學處理用x2檢驗。

3 討論

有腹膜內剖宮產患者多數子宮下段粘連較疏松，易于分離。若有腸管、膀胱與子宮體或腹壁粘連患者若強行進腹極易發生鄰近器官損傷，給患者身心帶來極大痛苦，如果子宮下段粘連較疏松尋找返折腹膜緣。以側臍韌帶為指示點，在其內側打開筋膜，把側臍韌帶向外下推，即可找到返折腹膜緣。一般無需離為側臍韌帶，也無需打開黃色脂肪堆。膀胱側窩血運不良，抗感染能力低，一旦有炎性滲液又無流出處則易感染[3-4]。腹膜外剖宮產術不打開黃色脂肪堆，故很少發生側窩炎，防止了以往大面積打開黃色脂肪堆及離斷側臍韌帶而側窩炎發生率高的缺點；腹膜外剖宮產術具有腸功能恢復和身體康復快的優點。同時腹膜外剖宮產術不強行進腹避免了原有粘連的進一步損傷。較腹膜內剖宮產術有明顯優點，但施術者應為有經驗醫生才能避免因技術不熟練而人為損傷鄰近器官。

[1]楊鸝.現代實用剖腹產術與產鉗術[M].北京:中國醫藥科技出版社,1994:204.

[2]彭鵬,仉惠娟,陳雪珍.腹膜外指分法剖宮產498例分析[J].中華婦產科雜志,1995,30(1):42.

[3]江森,張子文.腹膜外剖宮產術130例分析[J].中華婦產科雜志,1981,16(3):159.

[4]Mimic B.Modification of extraperitoneal cesarean section in prevention of infection[J].Med Arh,1990,44(1):23-25.