淺談我院在JCI評(píng)審中“對(duì)患者用藥療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)”的實(shí)施體會(huì)

肖 麗（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津市 300457）

聯(lián)合委員會(huì)國際部（Joint Commission International，JCI）是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)的分支機(jī)構(gòu)，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的全球評(píng)估醫(yī)院品質(zhì)的權(quán)威機(jī)構(gòu)。JCI標(biāo)準(zhǔn)建立在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)這一根本理念基礎(chǔ)上，以醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為核心，強(qiáng)調(diào)尊重患者及其家屬的權(quán)利，并為其提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。JCI作為公認(rèn)的全球醫(yī)院管理質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)，一旦通過其評(píng)審，醫(yī)院就相當(dāng)于通過了美國及許多國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司的賠付門檻。

新修訂的第3版JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自2008年1月生效，共有14個(gè)章節(jié)，329個(gè)標(biāo)準(zhǔn)條文，1 159個(gè)評(píng)審項(xiàng)目，全部為核心項(xiàng)目。我院剛通過新版JCI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審，成為國內(nèi)首個(gè)通過此評(píng)審的醫(yī)院。與第2版標(biāo)準(zhǔn)相比，新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中藥品管理被作為一個(gè)獨(dú)立的章節(jié)凸現(xiàn)出來，在此章節(jié)眾多的衡量要素中，“對(duì)患者用藥療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)”是在藥品常規(guī)管理中較難把握與實(shí)施的一部分。在本文中主要介紹我院對(duì)此部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解與具體實(shí)施的體會(huì)。

1 衡量要素

1.1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)原文

對(duì)患者和用藥療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)過程需要由各方相互配合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以規(guī)章制度確定需要記入患者病歷和必須向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的藥品不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactions，ADR），ADR應(yīng)按照規(guī)章制度規(guī)定的時(shí)間要求報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定義藥品差錯(cuò)和藥品接近失誤，按已確定的程序，及時(shí)報(bào)告藥品差錯(cuò)和接近失誤事件，并利用通報(bào)的藥品差錯(cuò)和接近失誤事件改進(jìn)用藥程序。

1.2 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)要求的理解

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求包括3方面內(nèi)容：用藥監(jiān)測(cè)、ADR監(jiān)測(cè)及藥品差錯(cuò)和接近失誤。

1.2.1 用藥監(jiān)測(cè)。對(duì)單個(gè)患者來說，首先醫(yī)護(hù)人員要對(duì)其進(jìn)行用藥治療前的評(píng)估，在治療過程中不斷接受各種反饋信息，再對(duì)藥物療效進(jìn)行再評(píng)估。此評(píng)估過程需要醫(yī)護(hù)人員與患者的有效配合，主要在病區(qū)完成。對(duì)于藥品管理部門來說，要進(jìn)行全院藥品使用情況監(jiān)測(cè)，并定期通報(bào)，將信息反饋給使用者。

1.2.2 ADR監(jiān)測(cè)。有ADR報(bào)告制度，明確規(guī)定ADR報(bào)告的時(shí)間、程序。一旦發(fā)生藥品不良反應(yīng)，應(yīng)記入患者病歷，并有明顯標(biāo)識(shí)使所有醫(yī)護(hù)人員都能清楚地了解。

1.2.3 藥品差錯(cuò)和接近失誤。明確差錯(cuò)和接近失誤的概念。及時(shí)記錄工作中發(fā)生的差錯(cuò)和接近失誤事件，并進(jìn)行通報(bào)。定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)差錯(cuò)情況，分析差錯(cuò)原因，提出改進(jìn)辦法。

2 相對(duì)應(yīng)的文件制度及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

2.1 用藥監(jiān)測(cè)

建立患者評(píng)估制度，評(píng)估表記入患者病歷。監(jiān)測(cè)全院用藥情況：按藥品銷售量和銷售金額排序，分析排序前10位藥品變動(dòng)情況是否合理，進(jìn)行“異動(dòng)分析”；抽檢病歷，監(jiān)測(cè)高危藥品、限制使用藥品（包括麻醉藥、精神藥、部分生物制品、二級(jí)和三級(jí)抗菌藥物）應(yīng)用是否規(guī)范。每月向醫(yī)院質(zhì)量控制部門提交統(tǒng)計(jì)報(bào)表，由其向全院通報(bào)。臨床藥師進(jìn)入病房，向患者進(jìn)行面對(duì)面的用藥宣教，同時(shí)搜集患者用藥的反饋信息，針對(duì)藥品使用中出現(xiàn)的問題與其主管醫(yī)師溝通，進(jìn)行用藥干預(yù)。

2.2 ADR監(jiān)測(cè)

2.2.1 制定ADR監(jiān)測(cè)制度，建立全院的ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。我院成立ADR監(jiān)測(cè)委員會(huì)，由負(fù)責(zé)人（主任藥師）1名、ADR監(jiān)測(cè)聯(lián)絡(luò)員（主管藥師）1名、ADR兼職信息員（主治醫(yī)師）各臨床科室1名組成。建立醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。2.2.2 我院ADR處理流程。如出現(xiàn)可疑事件，不論判斷如何，都應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，并把ADR因素列入對(duì)原因的考察之列，再次詳細(xì)詢問既往史，同時(shí)避免使用過敏反應(yīng)發(fā)生率高的藥物。門診ADR事件處理流程見圖1；病房ADR事件處理流程見圖2。

圖1 門診ADR事件處理流程Fig 1 Processing procedure of ADR event in outpatient department

圖2 病房ADR事件處理流程Fig 2 Processing procedure of ADR event in inpatient department

2.2.3 定期總結(jié)通報(bào)ADR情況。組織討論醫(yī)院發(fā)生ADR的典型病例，研究評(píng)價(jià)ADR因素和程度，報(bào)告并配合藥事管理委員會(huì)提出合理用藥方案，降低ADR的發(fā)生率。組織對(duì)ADR所致的嚴(yán)重特別是死亡病例，進(jìn)行病例討論。制定相關(guān)措施，減小嚴(yán)重ADR重復(fù)發(fā)生的幾率。

每月向院質(zhì)量控制委員會(huì)上報(bào)ADR事件發(fā)生情況，并向全院通報(bào)。根據(jù)醫(yī)院自身的用藥特點(diǎn)，及以往ADR發(fā)生情況，制定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品目錄，列出該藥品已發(fā)生ADR例數(shù)、重點(diǎn)觀察內(nèi)容以及常規(guī)對(duì)癥處置方法。每年公布上一年度發(fā)生ADR頻率最高的藥品名錄，特別提醒全體醫(yī)務(wù)人員注意，使用該藥品時(shí)需嚴(yán)密觀察。

2.3 藥品差錯(cuò)和接近失誤

2.3.1 定義。藥品差錯(cuò)：在藥品采購、供應(yīng)、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄、調(diào)配、發(fā)放和使用流程的1個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者最終接受錯(cuò)誤的藥物治療，稱為藥品差錯(cuò)。

藥品接近失誤：在藥品采購、供應(yīng)、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄、調(diào)配和發(fā)放流程的1個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤，但是該錯(cuò)誤被發(fā)現(xiàn)并糾正，患者最終沒有接受錯(cuò)誤的藥物治療，稱為藥品接近失誤，又稱臨界差錯(cuò)。

2.3.2 制定藥品差錯(cuò)和接近失誤管理制度。建立藥品差錯(cuò)和接近失誤管理小組，由質(zhì)控部主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任等人員組成。各科室設(shè)藥品差錯(cuò)和接近失誤管理員1名，負(fù)責(zé)管理本部門發(fā)生的藥品差錯(cuò)和接近失誤事件的登記報(bào)告和改進(jìn)工作。

報(bào)告程序：在藥品采購、供應(yīng)、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄、調(diào)配、發(fā)放環(huán)節(jié)發(fā)生的一般性接近失誤事件，由各部門管理員每月底匯總填寫《醫(yī)院藥品差錯(cuò)和接近失誤報(bào)告表》報(bào)告質(zhì)控部；在藥品發(fā)放、使用環(huán)節(jié)發(fā)生的一般性藥品差錯(cuò)（患者已使用錯(cuò)誤藥品但未造成傷害）或嚴(yán)重的接近失誤事件（患者已取走錯(cuò)誤藥品）時(shí)，當(dāng)事人或管理員必須立刻報(bào)告科室主任和護(hù)士長，每月底匯總報(bào)告質(zhì)改部；在藥品使用環(huán)節(jié)發(fā)生的嚴(yán)重藥品差錯(cuò)（患者已使用錯(cuò)誤藥品且造成傷害），當(dāng)事人除了立刻報(bào)告科室主任和護(hù)士長外，必須同時(shí)報(bào)告管理小組；患者使用錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致器官重大損害或死亡的嚴(yán)重后果，則按照醫(yī)院警戒事件相關(guān)處理原則報(bào)告。

2.3.3 藥品差錯(cuò)的質(zhì)量控制和改進(jìn)。管理小組每月對(duì)藥品差錯(cuò)和接近失誤事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)，提出質(zhì)量改進(jìn)意見并制訂改進(jìn)方案，規(guī)定改進(jìn)日期，限期落實(shí)，結(jié)果每月在質(zhì)控會(huì)上通報(bào)。同時(shí)，定期將藥品差錯(cuò)和接近失誤事件匯總舉行座談會(huì)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育。

3 持續(xù)改進(jìn)

持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)是貫穿JCI評(píng)審始終的核心觀念，在藥品管理章節(jié)中也不例外。它要求我們不放過工作中的每一個(gè)微小疑問，提出問題并納入到“戴明環(huán)”中，不斷地循環(huán)改進(jìn)。戴明環(huán)即PDCA循環(huán)，最早是由美國質(zhì)量管理專家戴明（Deming）于20世紀(jì)50年代初提出，由計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個(gè)步驟組成。它是將質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)[1]。我們利用此方法所做的“支架術(shù)后臨床路徑中用藥選擇的持續(xù)改進(jìn)”，經(jīng)實(shí)踐證明是一種非常有效的質(zhì)量管理手段，其科學(xué)性、程序性及有效性均受到醫(yī)院管理者的普遍關(guān)注[2]。

JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)還要求我們掌握根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）來進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。RCA是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，認(rèn)為醫(yī)療環(huán)節(jié)上的錯(cuò)誤絕大多數(shù)來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程和工作條件等因素，人員僅僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)而造成的因素。重視系統(tǒng)失誤因素是否得到控制，以避免錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生[3]。利用此分析方法，我們參與了“冠脈CT中造影劑引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)”不良事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作。制作了造影用藥品的宣教單，加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前宣教，使其明確藥品可能引起的不良反應(yīng)，以及曾用藥品對(duì)造影的影響，要求患者一定要向醫(yī)師講明曾用藥品和曾患疾??；制訂預(yù)防用藥方案推薦用于造影劑過敏的高危險(xiǎn)人群；規(guī)范搶救車藥品配置，保障搶救藥品齊備。

4 結(jié)語

基于以上對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的正確理解，以及相關(guān)文件制度的建立與實(shí)施，我院較順利地通過了藥品部分的的評(píng)審，并于2009年10月通過該認(rèn)證，成為國內(nèi)第4家通過JCI認(rèn)證的醫(yī)院。通過此認(rèn)證不僅有利于提供高質(zhì)量、安全的醫(yī)療服務(wù)，更可打開國際醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，為外籍人士在華就醫(yī)提供便利。希望我院的經(jīng)驗(yàn)對(duì)準(zhǔn)備通過此認(rèn)證的醫(yī)院有所幫助。

[1]Edmonds J，Zagami M.QI team shares ownership and gets results[J].Journal for Healthcare Quality，2008，14（5）：24.

[2]夏志宏.PDCA循環(huán)法在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運(yùn)用與體會(huì)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，20（4）：209.

[3]何雪松.醫(yī)療不良事件根本原因分析法及應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11（1）：10.