鼻內鏡聯合纖維喉鏡行上頜竇囊腫摘除與單純鼻內鏡手術方法的優劣比較

郭厚信

GEHou-xin

(四川省旺蒼縣人民醫院耳鼻喉科,四川旺蒼 628200)

上頜竇囊腫以黏膜囊腫多見,多發于上頜竇底壁、內壁。單純鼻內鏡手術(上頜竇自然口開放或上頜竇自然口開放聯合下鼻道開窗)并發癥發生率較高。我院耳鼻喉科 2004年 1月至 2009年 4月對確診為上頜竇囊腫的 58例患者行鼻內鏡聯合纖維喉鏡或單純鼻內鏡手術治療,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均在我院行 CT檢查,術后病理診斷為上頜竇黏膜囊腫。男 22例,女 38例,年齡12～68歲,中位年齡 28歲。臨床表現:前額部持續性鈍痛,面頰部壓迫感,同側上列牙疼痛,間隙性鼻腔流黃水,眩暈,頭部劇痛。21例鼻內鏡聯合纖維喉鏡、37例單純鼻內鏡手術摘除上頜竇囊腫。兩組性別、年齡、病程、囊腫大小等資料比較,差異均無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 58例患者中 6例選擇全麻,52例選擇局麻,1‰腎上腺素利多卡因棉片鼻腔黏膜表面麻醉,鉤突切緣浸潤麻醉。0°鏡下切除鉤突,30°或 70°內窺鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。單純鼻內鏡手術組:用 90°篩竇鉗探查并擴大縮窄的自然孔;然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囟,或以直鉗向后,咬除后囟,擴大上頜竇自然孔,使上頜竇自然孔為前后徑達 1～2 cm[2],中鼻道開窗不能摘除的經下鼻道上頜竇開窗,用咬骨鉗和黏膜剪擴大窗口直徑 2 cm左右。用不同角度不同張開方向的上頜竇組織鉗大部分或完整摘除囊壁。鼻內鏡聯合纖維喉鏡組:自然孔開放好的,不需擴大;開放不好的,用 90°篩竇鉗探查并擴大縮窄的自然孔,然后以反張咬鉗向前下咬除前囟,或以直鉗向后咬除后囟,擴大上頜竇自然孔,使上頜竇自然孔的前后徑達到 6～8 mm,使用 olympus ENFIT10纖維喉鏡,外徑 5 mm、視野角 90°彎曲度 160°或 90°,有效長度 410mm,活檢鉗反復多次鉗取囊壁,完整摘除囊壁。術畢術腔填塞地塞米松明膠,油紗條填塞壓迫竇口。術后一周鼻腔清洗,將竇口及竇腔內分泌物沖洗干凈,水腫的黏膜和囊泡及時清除,保持竇口通暢及竇腔內清潔,以后每月清理竇腔一次,3月后每半年清理一次,直視下將早期復發的小囊腫及時摘除。

1.3 療效判定 所有患者均在術后清理 3次,隨訪 3個月以上。參照 1997年海口制定的內鏡鼻竇手術療效評定標準[2]判定療效。治愈:癥狀完全消失,鼻內鏡檢查見上頜竇口引流通暢,黏膜狀態良好,無明顯分泌物;好轉:癥狀明顯改善,鼻內鏡檢查見黏膜水腫,少許肉芽、囊泡形成,有少量分泌物;無效:癥狀無改善或者復發,內鏡檢查見上頜竇口閉鎖,瘢痕形成,竇腔內囊腫形成,有較多分泌物。

1.4 統計學方法 率的比較采用確切概率法,P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

隨訪 3個月至 3年,21例鼻內鏡聯合纖維喉鏡治療患者癥狀完全改善,僅 4例(19.05%)出現并發癥,1例復發;單純鼻內鏡手術組 2例癥狀無改善,29例(78.38%)出現并發癥,6例復發。兩組復發及并發癥發生率差異均有顯著性意義(P＜0.01),見表 1。

表1 兩組復發及并發癥發生情況(n)

3 討論

上頜竇黏膜囊腫一般不會很大,患者多無明顯癥狀,可有慢性上頜竇炎癥狀,偶有頭部持續鈍痛,部位多在前額部,亦可有面頰部壓迫感,同側上列牙疼痛等,偶可表現為間隙性從鼻腔流出黃色液體[3],頭部劇痛、眩暈病例、手術后癥狀完全改善。Hosemann W等[4]用多個角度的內窺鏡和 14種多角度組織鉗經中鼻道開窗后,試驗內窺鏡觀察區域和器械所能夠到達的部位,發現經中鼻道能夠觀察和處理上頜竇大部分區域,而上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩觀察處理較為困難,其中淚前隱窩是最難以觀察和處理的部位,即使用 70°鏡或下鼻道開窗,其作用有限;而經中鼻道無法觀察和處理淚前隱窩,上頜竇發育較大時,齒槽隱窩的處理困難程度與淚前隱窩相似[5]。因此,為能徹底切除上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩病變,只有通過擴大中鼻道自然口或下鼻道開窗這種術式,而上頜竇口過度開放或引流關鍵部位的損傷,自然引流通道大量瘢痕形成,出現多向引流、反向引流、蓄水池樣改變、竇腔黏膜失用、引流不能、反向引流,可以引發前組篩竇炎癥,而引流不能(包括蓄水池樣改變)多可導致上頜竇黏膜炎癥。嚴重的炎癥狀態最終將影響上頜竇的黏膜功能。部分患者術后上頜竇黏膜失用,表現為上頜竇竇腔黏膜高度水腫,甚至肉芽、囊泡、息肉形成,纖毛基本不運動,分泌物聚集,最終可能導致上頜竇黏膜過度增生[6]。上頜竇黏膜水腫,黏膜炎癥,黏膜過度增生導致黏液腺阻塞,腺體內分泌物潴留,或毛細血管內滲出的漿液潴留于黏膜下層結締組織內,形成囊腫。

上頜竇自然口距鼻淚管距離約 10 mm,鼻內管開口于下鼻道前端的鼻腔外側壁,經中鼻道開放上頜竇自然口,反張咬骨鉗過分向前下咬切,極易咬斷鼻淚管[1]。下鼻道上頜竇開窗時,為徹底切除病變而擴大開窗口,則極易損傷鼻淚管鼻腔開口,導致淚道開口閉塞,淚道損傷,出現溢淚。上頜竇自然口開放,擴大自然口,向下咬切后囟,極易損傷蝶腭動脈的鼻后外側支致較大出血。

本組單純鼻內鏡手術組 2例癥狀無改善原因是瘢痕形成,竇口閉鎖;復發率及并發癥發生率高,原因是竇口過度開放,損傷了正常引流通道及纖毛傳輸系統,下鼻道開窗損傷了鄰近器官。鼻內鏡聯合鼻咽纖維喉鏡行上頜竇囊腫摘除,不需過度擴大上頜竇自然口,減小了瘢痕形成機會,減小了損傷鼻后外側動脈機會,減少了出血,保護了上頜竇口下壁黏膜及竇腔黏膜,對正常竇口纖毛傳輸系統影響小,不需下鼻道開窗,避免了對鼻淚管的損傷,提供了良好的光源和靈活的多角度,既能徹底清除病變又能最大限度保護正常黏膜,使其功能不受影響,最大限度減少了并發癥的發生,缺點是手術摘除囊腫需反復多次鉗取。

[1]韓德民 .鼻內窺鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2003.

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(2):134.

[3]黃選兆,汪吉寶,樂建新,等.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,2000.

[4]Hosemann W,Scotti O,Bem tzien S.Evaouation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on themaxillary sinus[J].Am JRhinol,2003,17(3):311-316.

[5]周兵,韓德民,崔順九,等 .鼻內鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(10):743-748.

[6]姜鴻彥,許庚,肖繼前,等.鼻內鏡術后上頜竇異常引流與黏膜炎癥狀態[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 ,2007,42(1):14.