新疆慢性化膿性中耳炎的病原菌及耐藥性分析

袁 慶，尤樂都斯，阿不都·如蘇力，張 瑾

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉二科，新疆烏魯木齊 830001）

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高[1]，其反復(fù)感染或久治不愈，不但影響聽力，產(chǎn)生耳漏，嚴(yán)重者可引起中耳周圍骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生。細(xì)菌感染是中耳炎的主要原因，其主要致病菌為各種化膿性細(xì)菌，多種病原菌復(fù)合感染是治療困難的因素之一。隨著抗生素的不斷研制及廣泛應(yīng)用，CSOM致病菌種及其對(duì)抗生素的耐藥性也發(fā)生了變化，了解當(dāng)前致病菌種及其耐藥性在治療慢性化膿性中耳炎患者時(shí)起著重要的作用[2]。筆者分析了從CSOM患者分泌物中分離培養(yǎng)的89株細(xì)菌的種類及其對(duì)抗生素的敏感性，希望為耳鼻喉專科醫(yī)生用藥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 標(biāo)本來源 標(biāo)本來自2008年12月～2009年12月我院收住的新疆各地CSOM患者。

1.1.2 儀器與試劑 ATB細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀及相應(yīng)的細(xì)菌鑒定及藥敏，購自法國梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 對(duì)CSOM患者，由臨床醫(yī)師用75%的酒精清潔外耳道，用無菌棉拭子采集中耳腔內(nèi)的膿液，立即送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 收到標(biāo)本，立即接種血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板。35℃培養(yǎng)18～24 h后取可疑菌落，采用法國梅里埃公司的ATB細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行菌種鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

分離到的89株細(xì)菌中革蘭陽性球菌52株(58.4%)，包括金黃色葡萄球菌33株(37.1%)，表皮葡萄球菌12株(13.5%)，鏈球菌及四聯(lián)球菌7株(7.8%)；革蘭陰性桿菌35株(39.3%)，包括銅綠假單胞菌21株(23.6%)，變形桿菌5株(5.6%)，肺炎克雷伯菌2株(2.2%)，其他革蘭陰性桿菌共7株(6.2%)；真菌2 株(2.2%)。

2.2 藥物敏感試驗(yàn)

兩種主要致病菌金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，分別見表1及表2。

表1 33株金黃色葡萄球菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果[n（%）]

3 討論

CSOM是中耳黏膜、骨膜甚至深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥，其病原菌以金黃色葡萄球菌為最多，銅綠假單胞菌次之，其他常見的有變形桿菌、表皮葡萄球菌[3]。近年來，化膿性中耳炎分泌物培養(yǎng)，其主要菌群分布各地區(qū)主次不一，這可能與中耳炎病原菌受地域及采樣、培養(yǎng)方法不同有關(guān)[4]。本組研究表明，本地區(qū)CSOM的主要致病菌為金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌。

由表1可以看出，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥性最高，對(duì)氯潔霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星有較高的耐藥性，而對(duì)莫西沙星、利奈唑烷、喹努普汀、利福平、替考拉寧、苯唑西林、亞安培南、氨芐西林/舒巴坦、萬古霉素、磷霉素有較高的敏感性。所有金黃色葡萄球菌對(duì)莫西沙星及利奈唑烷未檢出耐藥株。

表2 21株的銅綠假單胞菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果[n（%）]

與金黃色葡萄球菌相比銅綠假單胞菌的耐藥性較高，對(duì)氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率最高，對(duì)氨芐西林／舒巴坦、頭孢替胺、頭孢呋新鈉、復(fù)方新諾明、頭孢曲松耐藥性較高，對(duì)慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、丁胺卡那霉素、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素有較高的敏感性。綜上所述，本地區(qū)化膿性中耳炎的致病菌主要以金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌為主。通過分析上述兩種主要致病菌的藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CSOM患者對(duì)青霉素，復(fù)方新諾明，第一、二代頭孢類藥物敏感性較低，提示這些藥物已不再適合作為治療CSOM的首選藥。莫西沙星、亞安培南、萬古霉素敏感性雖然較高，但這幾種藥物價(jià)格昂貴，也不適合作為治療該病的首選藥，可用于治療重癥和頑固性病例。

雖然統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星耐藥性偏高，但臨床用藥中發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)局部使用氧氟沙星滴耳液的療效仍較肯定，考慮此現(xiàn)象產(chǎn)生可能與細(xì)菌在體外與在體內(nèi)代謝并不完全相同，且在治療急性發(fā)作期的CSOM患者除局部使用氧氟沙星滴耳液外常同時(shí)使用雙氧水浸泡及全身靜脈抗炎，因此，在臨床選用抗生素時(shí)，既要考慮到不同菌群的藥物敏感性，又要考慮到藥敏試驗(yàn)的局限性[5]，我們?nèi)钥蓪⒀醴承堑味鹤鳛榻?jīng)驗(yàn)用藥的首選，但要注意由于這類抗生素可使年幼動(dòng)物承重關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生壞死，故應(yīng)在小兒患者中限制使用。

隨著菌群的變化，耐藥菌株的增加，我們更應(yīng)重視藥敏試驗(yàn)結(jié)果。人體內(nèi)的細(xì)菌可以產(chǎn)生多種滅活酶，在抗菌藥物到達(dá)作用靶位前將其滅活分解，從而導(dǎo)致治療的失敗，這是細(xì)菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制。β-內(nèi)酰胺酶為常見的滅活酶，使β-內(nèi)酰胺類抗生素(包括青霉素和頭孢菌素類)分子結(jié)構(gòu)上的β-內(nèi)酰胺鍵斷裂而失去活性。β-內(nèi)酰胺類抗生素的不規(guī)范使用，使這類抗生素大量存留在體內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，逃避和破壞抗生素的作用。對(duì)于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的銅綠假單胞菌株應(yīng)選用氟哇諾酮類及氨基糖苷類抗生素治療;對(duì)于非產(chǎn)酶菌株可用二代頭孢菌素中的頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦與氨基糖苷類的慶大霉素聯(lián)合用藥。值得注意的是，對(duì)于長期耳內(nèi)流膿、膿液惡臭、抗生素治療效果差的CSOM，除應(yīng)考慮為膽脂瘤型CSOM，還應(yīng)考慮為銅綠假單胞菌，此時(shí)建議不要單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺類抗生素，否則不但不能有效控制由銅綠假單胞菌造成的感染，而且會(huì)導(dǎo)致治療失敗。

最后強(qiáng)調(diào)，抗生素的濫用，尤其是廣譜抗菌藥的不合理使用使得細(xì)菌耐藥率逐年提高，最后導(dǎo)致單純型CSOM反復(fù)感染或久治不愈，甚至發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥，威脅患者生命。臨床醫(yī)生應(yīng)參考藥敏結(jié)果合理使用抗生素，既除了進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)以外，還應(yīng)對(duì)厭氧菌、L型菌、真菌及混合菌感染加以重視，及早明確診斷，采取針對(duì)性用藥，以盡最大可能縮短病程，減少嚴(yán)重顱內(nèi)外并發(fā)癥，提高治愈率。

[1]Lasisi AO,Olaniyan FA,Muibi SA,et al.Clinical and demographic risk factors associated with chronic suppurative otitis media[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2007,71(10):1549-1554.

[2]Yeo SG,Park DC,Hong SM,et al.Bacteriology of chronic suppurative otitis media——a multicenter study[J].Acta otolaryngol,2007,127(10):1062-1067.

[3]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:851-857.

[4]陳水安.慢性化膿性中耳炎100例病原菌檢測及藥敏分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(10):1063.

[5]Pajor A,Durko M,Jankowski A,et al.Bacteriological evaluation in chronic otitis media[J].Otolaryngol.Pol,2006,60(5):757-763.