循證護理干預對冠狀動脈介入診療術后并發癥的研究

蔣 科

預計到2010年，心血管疾病將成為發展中國家的首位死因[1]。自從1958年開始首例冠狀動脈造影以來，冠狀動脈造影已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）診斷的金標準，1977年首例經皮冠狀動脈腔內成形術的成功，宣告了冠心病介入治療的新紀元，改變了冠心病治療的總格局[2]。因為介入治療的創傷小、痛苦少和療效好，如今已經成為了冠心病診斷和治療的主要手段。然而介入術后的并發癥也是不容忽視的問題，長沙市第一醫院心內科根據循證護理的方法，針對并發癥采取相應的護理干預措施，在實踐中取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例均為長沙市第一醫院心內科2008年9月至2009年11月的患者共206例，全部入選病例均是在長沙市第一醫院導管室行冠狀動脈造影、經皮冠狀動脈成形術（PTCA）、冠狀動脈支架植入術和心臟腔內電生理加射頻消融術的患者。將入選的所有病例隨機分為兩組，護理干預組103例，其中男性58例，女性45例，平均（52.3±11.2）歲，單純冠狀動脈造影65例，冠狀動脈造影加PTCA加支架植入術34例，心臟腔內電生理加射頻消融術4例；常規護理組103例，其中男性51例，女性52，平均（56.3±13.2）歲，單純冠狀動脈造影59例，冠狀動脈造影加PTCA加支架植入術37例，心臟腔內電生理加射頻消融術7例。兩組在性別、年齡、病程及病情輕重方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

使用常規護理方法，包括術前心理護理和術后出血的觀察。術前心理護理，減輕患者心理負擔、恐懼、憂慮的心理狀態，耐心講解，增加患者的信心，使患者保持平和心態接受手術治療。由于介入治療是一種有創的手術及術中術后抗凝藥物的使用，故術后出血的觀察尤為重要，術后返回病房后，30～60min巡查1次，記錄生命體征和注意傷口有無滲血。采用股動脈手術的患者，拔管后按壓15～20min，出血止住后強力繃帶加壓包扎，并予以2kg沙袋垂直加壓4～6h，囑咐術肢制動8h，24h絕對臥床休息，期間密切注意傷口輔料、血壓及足背動脈搏動情況。

1.2.2 循證護理組

在常規護理的基礎之上，通過檢索資料，收集相關文獻，對搜集的文獻作科學的評價，結合臨床總結25篇文獻，尋找出并發癥發生的原因，得出真實性、可靠性較強的，最有效的預防并發癥的辦法和并發癥的最佳處理方法。

1.2.2.1 低血壓[3-5]

低血壓的標準：收縮壓下降＞40mmHg或血壓降壓90～60mmHg以下。原因包括術前禁食過度饑餓、對比劑高滲性脫水、術中失血、手術時間較長過度疲勞、空腹飲水導致急性胃擴張引起惡心嘔吐和術后血管擴張劑使用不當。采取措施：術前禁食時間不宜過長，對上午手術的患者早餐進食半流質60%～70%飽，對可能誤吸的患者適當延長禁食、禁水的時間，但采取靜脈補液的方法彌補血容量不足；術后3h低血壓主要由于對比劑的高滲作用，擴張了腎小球動脈而增加腎血流量和腎小球濾過率，使尿量增加導致脫水，故術后大量飲水的同時，還需適當補液，一般術后4h輸液量要達到24h總量的1/3；術后使用血管擴張劑的患者，需密切監測血壓，30min測量1次，嚴密觀察患者的生命體征，如有血壓下降趨勢及時報告醫生，采取相應措施；術后大量飲水的同時，應防止急性胃擴張，可適當進食，促進胃腸蠕動以減少胃擴張引起的嘔吐。

1.2.2.2 血管迷走反射（VVR）[3,5]

原因：患者緊張恐懼心理、拔除管鞘時局部疼痛刺激、局部穿刺點不恰當的按壓方法、拔管時血容量未補足和體位因素影響。采取措施：拔管前加強心理護理，消除患者的緊張恐懼心理；拔管前保持靜脈補液通暢，充分擴容，備好急救藥品，對穿刺點局麻減少疼痛刺激；拔管后按壓15～20min，按壓力度以能觸及足背動脈搏動為準，兩側股動脈有傷口時嚴禁同時拔管[6]，拔管后30min內，嚴密觀察生命體征，詢問有無頭暈、惡心等不適；拔管過程中采取平臥位，避免取半臥位[7]。

1.2.2.3 局部出血和血腫[3,5]

原因：術中術后使用抗凝劑，穿刺點按壓方法及按壓時間不當；穿刺位置較高損傷血管外膜，壓迫時位置低，時間短，選擇動脈鞘管型號過大；患者未按要求制動，有增加腹壓的行為。采取措施：壓迫點選在穿刺點上方緊靠腹股溝韌帶下方，不宜壓迫在穿刺點周圍；拔管后按壓5～20min，完全止血后強力繃帶加壓包扎，2kg重的沙袋垂直加壓4～6h，術肢制動8h，臥床24h，沙袋未解除時每30min觸摸患者術肢足背動脈搏動情況及肢體溫、濕度，同時觀察有傷口無滲血，下床后還須交代患者自身注意，以便發現延遲發生的血管并發癥；穿刺橈動脈的患者，強力繃帶加壓包扎8～10h無出血即解除，予敷貼貼敷穿刺部位傷口處，若有出血則延長包扎時間，視出血情況做相應處理，至無出血方可解除；臥床期間避免增加腹壓的行為，如咳嗽、排便時要用手按壓傷口，以免增加穿刺點壓力，導致出血；對于局部形成血腫的患者，應加強觀察，觸摸局部張力、溫度，觀察顏色的變化，并用25%的硫酸鎂濕熱敷，囑患者嚴格制動，15～30min觀察一次足背動脈搏動情況，延長沙袋加壓時間，每30min測量一次血腫的面積，結合APPT動態觀察血腫的進展和轉歸。

1.3 主要觀察指標

觀察所有入選研究患者在冠狀動脈介入診療術后出現低血壓、發生血管迷走反射和局部出血血腫的情況，對兩組出現并發癥的情況進行比較，評價循證護理干預對冠狀動脈介入診療術后并發癥的影響。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組護理后血壓的情況

使用常規護理方法的對照組出現低血壓為9例，出現率為8.74%，護理干預組出現低血壓僅為2例，出現率為1.94%，使用循證護理方法的護理干預組低血壓出現率明顯少于使用常規護理方法的對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理后血壓情況 n（%）

2.2 兩組護理后VVR的情況

對照組出現VVR為5例，出現率為4.85%，護理干預組出現VVR 1例，出現率為0.97%，護理干預組VVR出現率明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理后VVR情況 n（%）

2.3 兩組護理后出血及血腫的情況

對照組出現出血及血腫的出現率為16.5%，護理干預組出現出血及血腫為4.85%，護理干預組出血及血腫的出現率明顯少于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組護理后出血及血腫的情況 n（%）

3 討 論

冠狀動脈介入診療術在近些年來有了突飛猛進的發展，冠狀動脈造影成為了診斷冠心病的“金標準”，而經皮腔內冠狀動脈成形術加冠狀動脈內支架術是治療冠心病安全有效的方法，冠心病的治療進入了一個新的階段。然而，冠狀動脈介入診療術的并發癥卻始終不能避免，其并發癥主要包括低血壓、血管迷走發射及局部出血血腫。術后低血壓的可為術前禁食饑餓過度，加之手術時間過長，患者不能機體不能耐受而出現低血壓；有的患者可因為對比劑的高滲作用，擴張了腎小球動脈而增加腎血流量和腎小球濾過率，使尿量增加導致脫水而出現低血壓；因為介入術為有創的診療手段，術中出血過多，造成血容量不足，也較易出現低血壓的情況；部分患者病情需要使用血管擴張劑，這可是外周阻力降低，而使血壓下降。術后患者緊張恐懼心理、拔除管鞘時局部疼痛刺激、局部穿刺點不恰當的按壓方法、拔管時血容量未補足和體位因素影響均可導致VVR。局部血管并發癥的出現與術中使用抗凝藥物，拔管后按壓不當，及患者未按醫囑制動等等有著密切的關系。

針對出現并發癥的原因，采取有效的干預，可減少并發癥的發生。冠狀動脈介入術屬于微創手術，術前進食一般不會引起惡心、嘔吐等消化道癥狀，進而引起誤吸[8]。故在術前可適當的給予禁食半流質的飲食，預防由此引起的低血壓現象。由于對比劑的高滲作用而造成的脫水，是低血壓的原因之一，故鼓勵患者多飲水和適當的補液是預防和避免由此引起的術后低血壓的重要措施。VVR可導致心率減慢、血壓下降、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴重時出現心跳停止，如搶救不及時，可造成死亡[9]。故密切的觀察，快速的診斷，迅速的處理，是成功救治并發低血壓的重要保證；根據患者的心理狀態，切實到位和行之有效的心理護理；消除患者的緊張和恐懼心理，是預防和避免迷走反射性低血壓的又一重要保證。

循證護理的合理性和先進性能有效的指導護理實踐，具有科學性，發掘護理人員的主觀能動性，對可能出現的問題及時采取措施進行早期干預，可取得滿意的效果。針對這些并發癥出現的原因，我科循證采取護理措施預防干預，效果明顯，有效的減少了冠狀動脈介入診療術后并發癥的發生，臨床實踐中值得推廣。

[1]Cardiovascular disease: prevention and control[EB/OL].http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/cvd/en/.

[2]高煒,朱國英.冠心病介入治療學[M].北京:科學出版社,2006.

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