急診腸梗阻330例應用影像與臨床診療體會

林 源

腸梗阻是外科常見急腹癥，其病因復雜、病情多變。在急診情況下明確診斷及決定治療方案有一定困難。如何更好地提高病因診斷，及時確診，掌握好手術時機是提高治療效果的關鍵。筆者就330例急診處理腸梗阻患者進行回顧性分析，以探討急性腸梗阻的診治經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2007至2009年齊齊哈爾北鋼醫院收治的330例確診為腸梗阻的急診患者，男183例，女117例，中位數年齡為48.6歲（0.5～84.0歲）。

1.2 診斷標準

根據患者病史，臨床癥狀、體征和影像學檢查等作出腸梗阻診斷。病因診斷：已手術者根據術中發現確立病因；保守治療者根據既往病史（如手術史、腹腔炎性疾病史等）、本次臨床表現，結合有關輔助檢查（腹部立、臥位X線片，B型超聲，CT、鋇劑灌腸造影，纖維結腸鏡）等確立病因；不能確立病因者列為原因不明。

1.3 治療方法

非手術治療141例（42.73%），常規進行禁食，胃腸減壓，適當應用抗生素，糾正水電解質及酸堿平衡失調，灌腸等；手術治療189例（57.27%），根據不同病因和情況采取相應的手術方法。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病因

病因明確的314例，占總數的95.15%，其中粘連性梗阻134例，腫瘤性119例，蛔蟲性梗阻1例，腸扭轉8例，腸套疊13例，糞石梗阻15例，疝（內外疝）12例，鋇劑梗阻1例，回盲部憩室4例，腸系膜血管栓塞7例。病因未明保守治療緩解16例（4.85%）。

2.2 診斷

本組330例，非手術治療癥狀緩解141例，在134例次粘連性腸梗阻中，55例行手術治療，手術組中術前明確病因的僅100例。所有患者均行X線片檢查，部分行超聲和CT檢查。

本組119例為原發性腫瘤或腫瘤復發導致的腸梗阻；其中腫瘤性梗阻原因CT診斷的正確率達95.80%（114/119），與以上各組相比較，P＜0.005，差異具有統計學意義，見表2。

表1 結合臨床X線片、超聲和CT對疾病診斷正確的例樓及比例（例%）

表2 X線片、超聲、CT檢查對絞窄性腸梗阻診斷正確的例數及比例

3 討 論

腸梗阻是一種常見的外科急腹癥，病因復雜，病情變化快，當并發絞窄時病死率達4.5%～12.7%，故需要早期做出診斷處理。腸梗阻患者大部急癥入院，因此在急癥情況下做出正確的病情及病因判斷，對于腸梗阻患者合理及時有效的治療有重要的意義。

腹部X線片檢查在臨床中有重要意義，可明確有無梗阻及大致部位，但急診醫師要密切結合臨床，避免單純根據影像學征象（如腸管積氣積液、液平面的表現）作出診斷，造成誤診。由于腸梗阻的病因復雜，只通過臨床表現很難做出明確診斷，必要的輔助檢查尤為重要，臨床上常用的檢查方法有X線平片、超聲、CT、MR等。單純X線片用于確定是否有早期剖腹探察的指征，明確梗阻病因部位及有無絞窄，有一定缺陷。本組資料顯示，在有無腸梗阻及其部位的診斷上，X線平片的正確率比CT檢查低，比B超高，但X線平片檢查簡單快速，且費用較少，仍為臨床疑似腸梗阻患者的首選檢查方法。在腸梗阻的病因診斷上，由于腸梗阻的病因復雜，X線平片的密度和空間分辨率較差，對病因和病變腸管的血供情況無法判斷。CT檢查在對腸梗阻的判斷、病因診斷、梗阻的程度和部位以及有無絞窄等方面日益顯示出較腹部X線片及B超的優勢，因此有助于炎癥和腫瘤的診斷和鑒別。本組CT對腸梗阻病因診斷的正確率為84.08%，高于Maglinte等的報道，可能與齊齊哈爾北鋼醫院高速螺旋CT使用有關。CT被認為是當前診斷腸梗阻最有價值的方法。隨著CT的普及應用及費用降低，有必要在結合臨床的前提下加強CT在腸梗阻患者中的使用[1-3]。

在我國，疝引起的腸梗阻明顯減少，惡性腫瘤和粘連已成為腸梗阻的主要原因。本組資料中粘連和腫瘤是腸梗阻的主要病因；老年人糞石梗阻病例增至第三位，提示伴隨城市人口老齡化，老年人尤其是在活動較少或長期臥床情況下，應重視排便功能的維護，飲食的調節和適當的通便藥物是有益的。中心性醫院由于腹部手術多，大量術后患者發病時回醫院復診，粘連性腸梗阻數量逐年呈上升趨勢，急診醫師在急診處理中易單純根據病史和臨床及X線片檢查草率做出粘連性腸梗阻的病因診斷，而忽略了進一步的病因篩選。本組有7例診斷為粘連腸梗阻患者行保守治療，后保守治療無效（包括有兩例保守治療緩解后反復復發梗阻患者），最后經手術證實為腫瘤復發或轉移。本組資料提示手術組中術前明確病因的僅100例，仍有大量病例術前無法明確診斷，需通過手術才能確診。故筆者認為有必要對無手術史或腫瘤手術后患者進行CT檢查，幫助提高病因診斷，減少盲目手術探查損傷，從而降低粘連性腸梗阻的發病率[4-6]。

雖然CT等檢查在絞窄性腸梗阻診斷及病因診斷上有一定價值，但絞窄性腸梗阻病情發展迅速，易導致腸壞死甚至休克死亡等并發癥，一旦確定腸梗阻有絞窄的情況，及時實施手術治療是減少并發癥、降低病死率的關鍵。筆者認為急診情況下X線片診斷腸梗阻合并以下幾條：①肛門排出血便或果醬樣大便；②出現明顯腹膜炎征象，如壓痛、反跳痛、肌緊張；③全身中毒癥狀明顯，如高熱、意識模糊、脈速等；④腹穿抽出血性或炎性腹水；⑤休克出現時間早，癥狀重或積極抗休克治療無效，或X線檢查出現如假腫瘤征，長液平和孤立蜷曲狀腸袢等絞窄性腸梗阻的征象。以上是絞窄性腸梗阻的診斷的絕對條件。因此結合臨床尤其是腹部體征一旦做出早期絞窄性腸梗阻的診斷，積極的手術治療比一味尋求病因診斷更有意義。觀察時間過長，沒有及時抓住手術時機，病理生理狀態嚴重紊亂，將導致預后不良。

[1]黃潔夫.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:879.

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