腹腔鏡直腸癌根治術麻醉方式臨床效果對比分析

李希才

腹腔鏡技術用于結直腸癌治療的效果已被肯定[1]，但腹腔鏡直腸癌根治手術以往多采用氣管內插管全身麻醉，牡丹江市腫瘤醫院自2008年3月至6月采用全麻復合硬膜外麻醉的方法，取得了較好的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡直腸癌根治術70例，年齡39～66歲，男44例，女26例，體質量47～77kg，ASAⅠ～Ⅱ。隨機分為兩組，每組35例，A組為全麻復合硬膜外阻滯組，B組為全身麻醉組。兩組年齡、體質量具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料和手術時間（±s）

表1 兩組一般資料和手術時間（±s）

*P均＞0.05

組別 年齡(歲) 體質量(kg) 性別(男/女) 手術時間(min)A組 46.8±8.7 59.8±2.3 22/13 155.4±53.4 B組 47.3±10.3 57.1±4.5 23/12 159.1±45.4

1.2 麻醉方法

術前均肌內注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。A組：于T12～L1行硬膜外穿刺置管，注入試驗量2%利多卡因4mL，確定在硬膜外腔后開始全麻誘導，面罩吸氧，靜脈注射地西泮0.1mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、異丙酚2～3mg/kg和琥珀膽堿2mg/kg后行氣管插管，歐美達210型麻醉呼吸機控制呼吸。靜吸復合維持全麻，用微量泵連續靜脈輸入異丙酚2～5mg/(kg h)，間斷靜脈注射維庫溴銨和芬太尼維持肌松與鎮痛，按需吸入異氟醚。手術消毒時，硬膜外用光達電子泵以4mL/h持續輸注利布合液至術畢。腹腔鏡下操作結束，消除氣腹時停用全麻藥，患者清醒后可拔除氣管導管，硬膜外麻醉維持剩余手術操作。B組：全身麻醉，全麻誘導和維持均與A組相同，且兩組使用同一臺麻醉機。

1.3 監測項目

手術麻醉期間，連續監測心電、血壓、血氧飽和度，分別在術前、氣腹后20min及術后抽取動脈血做血氣分析，記錄全麻藥用量及手術時間。

1.4 統計分析

2 結 果

2.1 手術時間

兩組手術時間差異無統計學意義，見表1。

2.2 HR、MAP

兩組患者術中各監測時段HR、MAP（平均動脈壓）變化A組均較B組低且平穩，見表2。

表2 兩組患者的血流動力學變化（±s）

表2 兩組患者的血流動力學變化（±s）

*P＜0.05 比較術前，P＜0.05 比較 A組

指標 術前 切皮 氣腹20min 術畢HR A組 66.11±8.22 71.01±10.91 72.32±9.81 6.87±11.32 B組 72.31±12.13 8.64±12.93*△ 88.21±11.12 80.23±7.64*MAP A組 9.91±1.22 10.82±1.71 10.61±1.32 10.21±1.13 B組 10.20±1.31 13.72±1.53△ 13.43±1.41*△ 12.21±0.81*△

2.3 血氣分析

兩組患者術中血氣分析PaO2、HCO3均明顯高于麻醉前期（P＜0.05），但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組血氣分析結果（±s）

表3 兩組血氣分析結果（±s）

*P＜0.05 比較麻醉前

指標 術前 術中 術后Hp A組 7.40±0.04 7.37±0.05 7.39±0.02 B組 7.39±0.05 7.36±0.03 7.37±0.04 PaCO2(kPa)A組 4.92±0.80 5.21±0.83 4.66±0.77 B組 4.94±0.92 5.28±1.00 4.72±0.88 PaO2(kPa)A組 12.11±0.82 36.16±11.46* 13.90±1.04 B組 12.03±0.83 37.05±10.36* 13.29±0.98 HCO3(mmol/L)A組 19.19±1.80 20.67±2.10* 17.80±1.67 B組 20.10±1.49 22.23±1.89* 19.10±1.63

2.4 全麻藥用量

A組全麻藥用量明顯少于B組（P＜0.01），見表4。

3 討 論

腹腔鏡手術由于需要氣腹，大多采用全身麻醉，但由于其手術時間短，結束突然，蘇醒時段長，使麻醉時間相應延長，不利于患者恢復。腹腔鏡直腸癌根治術，鏡下操作結束，消除氣腹后，還需要進行乙狀結腸造口和切除肛門，此時硬膜外麻醉完全可以滿足手術要求，還可以提供術后鎮痛，因此我們觀察了全麻復合硬膜外麻醉下完成此類手術的臨床效果。全麻復合硬膜外麻醉維持氣腹時進行腹腔鏡操作，當腹腔鏡操作結束、氣腹消除時，停用全麻藥，以硬膜外麻醉為主完成造口及肛門切除，既滿足手術的要求又可使患者及早清醒，甚至術中即可拔除氣管導管，有利于患者的恢復。

表4 兩組全麻藥用量（±s）

表4 兩組全麻藥用量（±s）

*P＜0.01 比較A組

組別 維庫溴銨(mg) 芬太尼(mg) 異氟醚(%)A組 7.81±1.02 0.44±0.11 0.51±0.16 B組 14.32±0.29* 0.85±0.27* 1.12±0.21*

人工氣腹時，腹主動脈受壓，通過交感神經作用，使血管收縮，外周阻力增加，同時由于二氧化碳的吸收等因素可使血壓、心率升高。單純全麻時機體對創傷的應激反應仍很明顯，可致血壓升高、心率增快。復合應用硬膜外阻滯后由于阻滯交感神經，可使血管擴張，外周阻力下降，迷走神經相對亢進，導致心率、血壓下降，對抗了氣腹對循環的影響。應激反應減輕、循環功能穩定有助于減少心肺氧耗，改善心肺血流分布[3]。硬膜外阻滯雖然部分阻滯了心交感神經，但并未增加全麻藥物的心肌抑制作用，心輸出量及每搏量并未進一步減少[4]。

兩組患者術中時PaO2、HCO3均明顯增高，但兩組無顯著差異，說明這兩種麻醉方式對氣腹時患者的通氣換氣功能的影響無明顯區別。

本研究應用了全麻復合硬膜外持續輸注的方法[5]，即將硬膜外阻滯分次推注法改為持續輸注。硬膜外持續輸注給藥的阻滯范圍與分次推注給藥相同，而且在單位時間內將局麻藥小量、持續、均勻地注入硬膜外腔，可維持機體麻醉藥濃度恒定，保持完善的神經阻滯，從而克服了分次推藥量大且集中的缺點，同時避免了因反復注入局麻藥引直的血流動力學的波動和內分泌紊亂。

全麻復合硬膜外阻滯用于腹腔鏡直腸癌根治術，較單純全麻用藥量明顯減少，可降低麻醉藥對循環、呼吸功能的抑制，使患者及早清醒和拔管，縮短手術麻醉時間，且便于術后鎮痛。

[1]王道榮,孫躍明,諸林海.等.腹腔鏡和開腹直腸癌全系膜切除的對照研究[J].中國現代普通外科進展,2006,9(1):50-52.

[2]趙剛,肖剛,黃美雄,等.腹腔鏡結直腸癌根治與傳統根治手術療效的臨床比較[J].中國現代普通外科進展,2005,8(5):294-296.

[3]王祖謙譯.硬膜外麻醉與鎮痛對術后轉歸的作用[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,1997,18(5):283-285.

[4]曹建國張馬忠,杭燕南,等.老年病人上腹部手術硬膜外阻滯復合全麻的研究[J].中華麻醉學雜志,2002,20(3):139-141.

[5]史斌,劉林.全麻復合硬膜外阻滯不同給藥方式用于胸腔手術的臨床觀察[J].山東醫藥,2002,42(14):51-52.