子宮癌擴大根治術的麻醉配合

崔 剛

腰麻聯合硬膜外麻醉（combined spinal/epidural anesthesia，CSEA）是20世紀80年代新發展的一種麻醉方法，目前占全部麻醉的20%[1]。它兼有腰麻（SA）起效快、作用完善和連續硬膜外麻醉（CEA）作用時間靈活、術后硬膜外腔鎮痛等特點。自2008年10月至2009年4月牡丹江市腫瘤醫院將其應用于子宮癌擴大根治術中，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月至2009年4月收治擇期子宮癌擴大根治術患者80例，年齡39～66歲，隨機分為腰麻聯合硬膜外麻醉CSEA組和連續硬膜外麻醉CEA組，每組40例。兩組臨床資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組均于術前30min肌內注射阿托品0.5mg和魯米那鈉100mg，入室后監測心電圖、無創血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，建立靜脈通道，并在0.5h內輸入林格液300～500mL。

1.2.1 CSEA組

采用聯合穿刺包，先行硬膜外穿刺成功后，退出針蕊插入腰穿針，通過硬脊膜入蛛網膜下腔注入比重0.75%布比卡因2mL行腰麻，退出腰穿針后向頭端置入硬膜外導管5cm備用[2]。腰麻20min后，硬膜外給予0.75%布比卡因3mL為試驗量，以確認導管在硬膜外腔，視阻滯平面適當硬膜外追加局麻藥。按手術需要及患者情況每隔90～120min追加0.75%布比卡因5～6mL，3次追加0.75%布比卡因5～6mL時間隔45min。

1.2.2 CEA組

用硬膜外穿刺包，直接實施硬膜外穿刺置管。硬膜外給藥先以0.75%布比卡因3mL為試驗劑量，確認導管在硬膜外腔后，分兩次每隔45min注入0.75%布比卡因各5～6mL。

1.3 觀察項目

觀察并記錄各組麻醉顯效時間，阻滯平面，用藥量，術后4h的不良反應。麻醉效果評價包括鎮痛、腹肌松弛和骶神經阻滯情況。其中鎮痛質量評價分級：優（無痛，無須任何輔助性鎮痛鎮靜劑）、良（疼痛輕微，有不適感，須用適當輔助性鎮痛劑）、差（疼痛不可忍，鎮痛藥效果欠佳，干擾手術）。腹肌松弛效果評價：由術者評價，分為優（腹部肌肉松弛，無肌張力）、良（有干擾的肌張力，但影響不大）、差（肌張力干擾嚴重，影響手術）。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組起效時間、阻滯界面、用藥量比較

CSEA組起效時間（8.87±0.67）min，CEA組（20.12±2.53）min；阻滯界面CSEA組T4±1，CEA組T7±1.5；CSEA組用藥量（10.21±1.28）mL，CEA組（23.51±1.14）mL，見表1。

表1 兩組起效時間、阻滯界面、用藥量比較

CSEA組起效時間快、用藥量小、阻滯范圍廣，兩組間差異有顯著性（P＜0.01）

2.2 麻醉效果

CESA組在鎮痛、腹肌松弛、骶神經組織3項中全部為優。CEA組鎮痛優31例，良9例；腹肌松弛優27例，良13例；骶神經阻滯優19例，良17例，差4例。CESA組鎮痛完全，肌松滿意率高于CEA組，骶神經阻滯情況中CESA滿意度遠高于CEA組。

2.3 不良反應

兩組術中均有不同程度的血壓下降，并通過輸液、輸血或代血漿等處理予以糾正。

3 討 論

任何手術創傷都會導致機體的應激反應，出現以交感神經興奮和垂體-腎上腺皮質分泌增多為主的一系列神經-內分泌反應，使機體分解激素增多，合成激素減少，導致心跳加快、血壓升高、血糖增高等一系列反應，對機體造成不利影響。在手術和麻醉過程中選用恰當的麻醉藥物和技術可以對圍手術期應激激素引起的短暫性生理改變予以調控，預防和減輕應激反應，降低高代謝狀態，從而減少術中和術后并發癥[3,4]。

全麻聯合硬膜外麻醉，椎管內阻滯范圍在L4～L2阻斷了手術區域相關部位的交感神經興奮功能，顯著抑制腎上腺皮質的功能，減輕了切皮、手術刺激引起的Cor分泌增加，同時硬膜外阻滯使疼痛主要傳入途徑被阻斷，減少了疼痛刺激的傳入量，而經次要傳入途徑傳入的有害刺激在中樞被全麻藥物所抑制[5]，因而達到內分泌功能穩定作用。腰麻硬膜外聯合阻滯既發揮腰麻作用迅速、肌松完全的特點，也可通過硬膜外導管注入藥物增加麻醉平面及延長麻醉時間[6]。具有起效快，效果確切，肌松滿意，阻滯作用完善，時間無限制，局麻藥用量小，血漿局麻藥濃度低，毒性發生率低，可行術后鎮痛等優點[7]。

本組觀察，CSEA組起效時間快、用藥量小、阻滯范圍廣，且麻醉效果評價優于CEA；不良反應主要是不同程度的血壓下降，通過輸液、輸血或代血漿等處理得以糾正。

腰麻聯合硬膜麻醉在子宮癌擴大根治術中的麻醉效果確切，比單純連續硬膜外麻醉效果CESA保留了腰麻（SA）和CEA的優點，雖有一過性的血壓下降，經正確處理后無礙。

[1]杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當代麻醉學[M].上海:上海科技出版社,2002:938.

[2]黃宇光,羅愛倫.世紀醫師叢書麻醉科分冊[M].北京:中國醫科大學出版社,2000:138-139.

[3]李曉暉,馮亞松.硬膜外阻滯復合全麻對手術病人血糖和促甲狀腺激素的影響[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(12):690.

[4]Segawa H,Mori K,Kasai K,et a1.The role of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgr[J].Anesth Analg,1996,82(6):1215-1224.

[5]Amado J A,Diago M C.Delayed ACTH response to human cortieotropin reseasing hormone during eardiopulmonary bypass under diazepam-high dose fentanyl anaesthesia[J].Anaesthesia,1994,49(4):300-303.

[6]楊文科,翁建東,周東賢.腰硬聯合麻醉時不同注藥速度對麻醉平面的影響[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(1):49.

[7]江楠,黃文起,肖亮燦,等.腰硬聯合麻醉時不同注藥速度對麻醉效果的影響[J].臨床麻醉學雜志,2000,16(12):623.