羊水糞染的相關因素分析

張夫翠

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年6至12月山東省莒南縣婦幼保健院收治分娩產婦總數1075例，產程中出現羊水糞染98例、發生率9.12%，其中初產婦69例，經產婦29例，年齡20～38歲，平均25.2歲，孕37～40周29例，孕41～42周43例，＞42周26例，隨機抽取同期產程中羊水清晰的產婦100例作為對照組，兩組在年齡、胎次、產次上無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院待產的產婦無論自然破膜或人工破膜均應注意羊水性狀，直 接觀察羊水有無糞染及程度。未破膜者可在臨產后宮口開大2～3cm時行人工破膜，直接觀察有無羊水糞染，具有高危因素者可放寬人工破膜的指征如未臨產宮口開大1cm，可實施人工破膜。

1.3 判斷標準

羊水污染程度與胎糞排出時間及量有關，排出時間越長，污染顏色越深，羊水越黏稠，根據程度不同，羊水糞染分為Ⅲ°，Ⅰ°：為淺綠色半透明羊水；Ⅱ°：羊水性質介于Ⅰ°和Ⅲ°之間，深綠色或黃綠色，質較厚；Ⅲ°：呈棕黃色羊水粘滯稠厚甚至有顆粒，提示胎兒缺氧嚴重[1]。

1.4 產科處理

羊水Ⅰ°、Ⅱ°糞染伴有胎心改變，以及Ⅲ°羊水污糞染時估計短時間內（30min）難以結束分娩應選擇剖宮產；當羊水Ⅰ°、Ⅱ°糞染胎心正常排除其他高危因素者可行0.5% 催產素（500mL）引產，嚴密監護，確有胎兒窘迫或產程進展不順利，酌情選擇剖宮產。

2 結 果

2.1 羊水糞染相關因素

羊水糞染多發生在過期妊娠，妊娠合并癥、臍帶因素、羊水過少，胎兒宮內發育遲緩等高危妊娠，易導致胎兒窘迫、新生兒窒息、吸入性肺炎等。與對照組比較，統計學處理，差異非常顯著（P＜0.05或＜0.01），羊水糞染與丈夫不良生活習慣如吸煙等無關，見表1。

表1 兩組相關因素比較

2.2 兩組剖宮產率，圍生兒預后比較

觀察組新生兒窒息率、剖宮產率與對照組比較有顯著性差異（P＜0.01），見表2。

表2 兩組剖宮產、圍生兒預后比較

2.3 羊水糞染程度與分娩方式比較。

羊水糞染程度加重，剖宮產率相對增加。觀察組中羊水糞染Ⅰ°、Ⅱ°的產婦有69例產程中未發現羊水糞染加重，43例經陰順娩，23例選擇剖宮產，14例產程中胎糞污染有不同程度地加重，3例產程中出現其他高危因素，急癥剖宮產。羊水Ⅲ°糞染1例急癥手術，新生兒預后不良，見表3。

表3 羊水糞染與分娩方式

2.4 羊水糞染程度與圍生兒預后比較

新生兒窒息與羊水糞染有關，與羊水糞染程度呈正相關，及時恰當地處理羊水糞染，能降低圍生兒并發癥，見表4。

表4 羊水糞染程度與圍生兒預后

3 討 論

3.1 羊水糞染的臨床意義

①羊水糞染是胎兒宮內窘迫的重要綜合征之一，與新生兒窒息的發生和愈后密切相關。本文資料結果顯示，羊水Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°胎糞污染時新生兒窒息的發生率分別為8.69%、16.21%、20.00%，后二者較前者有顯著性提高，提示新生兒窒息與羊水糞染程度密切相關。羊水Ⅰ°、Ⅱ°胎糞污染，在產程觀察過程中僅有14例胎糞污染有不同程度地增加，提醒產科醫師對羊水糞染（主要指Ⅰ°、Ⅱ°）的產婦不能盲目地實施剖宮產手術，動態觀察具有臨床意義。羊水Ⅲ°糞染系胎糞性胎兒窘迫，經陰分娩概率較低，新生兒并發應多。仇風琴等[2]報道，羊水胎糞Ⅲ°污染時，35.83%并發有胎兒或新生兒疾病，包括窒息（發生率20.23%）、肺炎（發生率6.60%）、高膽紅素血癥和死胎（發生率2.02%），以及顱內出血等，故認為羊水Ⅲ°糞染為胎兒窘迫的危險標志。Moore等[3]指出羊水Ⅲ°糞染時還提示胎盤功能不良，羊水過少間歇性臍帶受壓以及胎兒宮內發育遲緩等存在。然而并不是所有的羊水糞染均提示胎兒異常，有人認為輕度（Ⅰ°）糞染并不一定表示胎兒宮內有嚴重缺氧，酸中毒或急性胎兒窘迫，而是成熟兒的正常生理功能引起的自發性胃腸道蠕動和迷走神經興奮占優勢，以至在宮內有生理性胎糞排出[2]，也不是羊水中無胎糞污染就能排除胎兒窘迫的存在，如果胎兒胃腸神經叢及胃腸多肽激素發育不成熟，對宮內缺氧耐受性較高，就不易排胎糞[4]，臨床也發現頭先露的臨產過程中有胎糞排出者，娩出后也有不少新生兒無窒息現象，常見Ⅰ°胎糞污染新生兒的預后與羊水清晰者新生兒的預后沒有區別。②羊水糞染是新生兒胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）的病理基礎。MAS是指胎兒在宮內或娩出過程中吸入含胎糞的羊水后，發生以肺炎為主的，常伴有其他多系統損害的一組臨床表現。這些系統常包括呼吸系統、循環系統、中樞神經系統及泌尿系統等。胎糞吸入分：①宮內吸入：正常胎兒在宮內有淺表呼吸，羊水在肺與羊膜間流動，隨著孕齡增長，胎兒高乳酸血癥和嚴重缺氧會刺激胎兒呼吸中樞產生宮內深呼吸即喘息樣呼吸，使含胎糞的羊水吸入肺內；②生后吸入：生后第一次呼吸很關鍵，當咽部有胎糞污染的羊水，而不恰當地拍打雙腳底、甚至用可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑刺激呼吸，人為造成生后吸入。

3.2 羊水糞染的診斷

①無論自然破膜或人工破膜均應注意羊水狀況，直接觀察羊水有無糞染及其程度。未破膜者可在臨產后宮口開大2～3cm時破膜，直接觀察確認有無羊水糞染。②B超對羊水混濁可作出較明確的判斷，故妊娠末期特別是高危妊娠者應定期、常規行B超監測，對最大羊水池深度＜3cm，臍帶異常（如臍帶纏繞），胎盤老化及妊娠36周前胎盤呈現Ⅲ級者，應特別注意羊水有無混濁。③羊膜鏡檢查，可透過胎膜觀察羊水顏色及狀況，用于高危妊娠考慮有胎盤功能不全及胎兒宮內窘迫病歷的監測。正常羊水應是清亮或黃色半透明，并可清晰見到毛發及漂浮的胎脂。如羊水為黃色半透明稍混濁，但仍可見到胎脂及毛發者可疑羊水糞染。如羊水呈黃綠色黏稠不透明則診斷為羊水糞染。

3.3 羊水糞染預防及處理

①中期妊娠出現羊水糞染（多有遺傳咨詢、羊膜腔穿刺標本證實，一般認為與胎兒預后無明顯關系，但應對胎兒進行監護）。②晚期妊娠出現羊水糞染，雖然有生理性的一面，但存在病理性胎盤功能不良及胎兒儲備能力低下，羊水過少胎兒宮內發育遲緩等情況，故應對胎兒安全進行監測。如利用胎動計數，胎兒電子監護NST和OCT試驗，B超生物物理評分、血及尿的生化指標檢查等綜合評估，考慮胎兒宮內窘迫者應剖宮產終止妊娠，保證圍生兒預后良好。③分娩期出現羊水糞染與胎心率異常并存。在第一產程即出現羊水Ⅰ°～Ⅱ°糞染應首先考慮胎兒窘迫，應嚴密胎心監護，確有窘迫者，應在改善胎兒缺氧酸中毒的同時盡快結束分娩。但應注意羊水糞染并不是胎兒窘迫的絕對標志，如羊水Ⅰ°糞染，胎兒監護良好，可繼續試產，但胎心率＜120次/分或160＞次/分，胎心曲線變異不良，不應再試產。未臨產或潛伏期出現羊水Ⅱ°糞染，無論胎心是否改變，酌情選擇剖宮產；活躍期或第二產程出現Ⅱ°糞染者，胎心監護良好，可繼續試產，嚴密監護產程，及時結束分娩。Ⅲ°羊水糞染估計30min不能結束分娩應及時剖宮產，若宮口開全，先露部達棘下3cm應盡快陰道助產，同時做好新生兒的復蘇準備。羊水清也不能說明胎兒絕對安全（有的胎兒直到死亡也未排便如鎖肛兒，還有因胎頭固定，污染的后羊水未能排出）。研究發現前羊水Ⅲ°糞染者新生兒肺炎和新生兒窒息的發生率明顯高于后羊水Ⅲ°糞染者，故前羊水污染的早期處理尤為重要。在羊水糞染高危因素中臍帶因素最常見，應積極處理臍帶異常，特別是臍帶脫垂的處理，以免刺激迷走神經。嚴密產程觀察與胎心監護，及時發現羊水及胎心的改變，減少胎兒窘迫及新生兒窒息的發生。④防止胎糞吸入，防止MAS加強產前檢查，防止胎糞吸入，胎糞排入羊水中并不都吸入胎兒或新生兒氣管內，所以密切監護非常重要。產前產時密切注意胎兒窘迫，并在胎兒出現酸中毒，心率減慢時及時結束分娩可減少胎糞吸入的危險。產程中避免低氧及迷走神經受到刺激防止胎兒喘息樣吸氣，防止胎糞吸入。對羊水糞染并出現胎兒宮內窘迫者，應考慮到MAS發生可能性。在胎兒未娩出前即應及時吸凈口、鼻、咽喉中的羊水及分泌物。如吸引物中有胎糞，應立即在喉鏡直視下氣管插管負壓吸引（用口直接吸引也可），邊吸邊緩慢拔管，這樣如吸住粘稠的胎糞及粘液可以取出，吸一次吹掉再吸，爭取在第一次呼吸前吸凈。在呼吸道未徹底清理之前，嚴禁正壓呼吸，禁用可拉明、洛貝林等中樞興奮劑，以避免引起強有力的呼吸將咽喉及氣管內的胎糞、羊水吸入支氣管無法處理。

[1]樂杰.胎兒窘迫[M]//見:樂杰.婦產科學.6版.北京:人民衛生出版社,2004.

[2]仇風琴,程懷美.羊水污染Ⅲ度與圍產兒轉歸[J].中華兒童保健雜志,1996,4(1):27.

[3]Moore TR,Roberts D. Intrapartum fetal management[M]//. In: Taeusch HW,Ballard RA,eds. Avey' s diseases of the newborn.7thed.Philadelphia:WB Saundes,1999:154.

[4]許植之.胎糞吸入綜合征[M]//見:金漢珍,黃德珉,管希吉.實用新生兒學.2版.北京:人民衛生出版社,2000:356.