在腰-硬聯合麻醉急診剖宮產手術中使用羅哌卡因和左旋布卡因的臨床觀察

張公明

急診剖宮產手術多是因為產婦、胎兒等原因需盡早終止妊娠進行手術，所以要求麻醉起效迅速，效果確切，肌肉松弛，為胎兒娩出贏得寶貴時間，保障母子安全。腰-硬聯合麻醉因自身特點非常適合此類手術并且便于術后鎮痛。新型針內腰麻針，筆尖樣針對硬脊膜損傷小，腦脊液外泄減少，頭疼發生率低，使得腰-硬聯合麻醉得以廣泛發展[1]。隨著羅哌卡因、左旋布比卡因等時效長心臟毒性較低的局麻藥的應用，使腰-硬聯合麻醉的優點進一步顯現。我們分別使用0.75%羅哌卡因2mL和0.75%左旋布比卡因2mL重比重液行腰-聯合麻醉應用于急診剖宮產手術并對麻醉效果及安全性進行了對比觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇急診剖宮產手術的產婦60例年齡22～34，體質量60～77kg，身高152～166cm，ASAⅠ或Ⅱ級，無腰-硬聯合麻醉禁忌證，排除子癇、糖尿病、心臟病及其他妊娠合并癥。隨機均分為兩組：R組，使用0.75%羅哌卡因2mL+10%葡萄糖注射液0.5mL；B組，使用0.75%左旋布比卡因2mL+10%葡萄糖注射液0.5mL。

1.2 麻醉方法

兩組產婦均不使用術前藥。入室后常規吸氧，使用邁瑞9000型多參數監護儀監測ECG、HR、BP、SPO2，開放靜脈通路，快速靜注復方乳酸鈉300～500mL，麻醉采用左側臥位，選擇L2～3間隙進行穿刺，使用揚州亞光公司生產的一次性腰-硬聯合麻醉包進行硬膜外穿刺，成功后用要麻針經硬膜外穿刺針內腔進入蛛網膜下腔，見腦髓液后向頭側緩慢（30s）注入局麻藥，注藥后退出腰麻針。再向頭側置入硬膜外導管4cm，固定導管后產婦翻身仰臥并左傾約30°，控制麻醉平面在T6～T8，若麻醉平面達不到手術要求，于硬膜外腔追加2%利多卡因。術畢測量麻醉平面低于T8后接鎮痛泵，送產婦返回病房。

1.3 觀察指標

常規監測ECG、HR、BP、SpO2，每3min測量并記錄BR、HP必要時手動測量，麻醉后BP低于基礎BP 30%或SBP低于90mmHg時，加快輸液的同時靜脈注射麻黃堿10～15mL，HR慢于60次/分時靜脈注射阿托品0.25～0.5mg。定時測量麻醉平面，記錄麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運動阻滯時間。用Bromage改良法測定最大運動組織程度（0級，無運動阻滯，能自如抬腿；Ⅰ級不能抬腿，但能屈膝；Ⅱ級，不能屈膝；Ⅲ級，不能彎曲踝關節）。對產婦術中疼痛進行評分（0級，麻醉失效后改變麻醉方式；Ⅰ級，鎮痛效果一般中等持續疼痛，需輔助用藥；Ⅱ級鎮痛效果良好，但有牽拉痛；Ⅲ級，鎮痛效果好，腹肌松弛，產婦安靜無反應）。記錄新生兒娩出后1.5min的Apgar評分，必要時行搶救治療。觀察并記錄產婦術中不良反應，術后連續隨訪3d。

1.4 統計分析

數據采用均數±標準差表示，用SPSS10.0軟件包對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析。

2 結 果

2.1 一般情況

兩組產婦年齡、身高、體質量、孕期、ASA分級、手術時間差異均無統計學意義。

2.2 生命體征

兩組產婦BP、MAP、HR等生命體征在各時點差異無統計學意義均為出現不良事件。

2.3 感覺和運動阻滯

兩組最高阻滯平面均達到T4兩組達到最高阻滯平面相似。R組感覺阻滯起效時間略長于B組，R組運動組織起效和維持時間短于B組，但差異均無統計學意義。

2.4 麻醉鎮痛效果

兩組產婦麻醉效果差異無統計學意義。

2.5 Apgar評分

兩組新生兒出生后1.5min Apgar評分差異無統計學意義。

2.6 麻醉后不良反應

與R組相比B組BP下降例數明顯（P＜0.05），發生心動過緩、惡心嘔吐、胸悶等不良反應患者例數增多（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦麻醉后不良反應 [例(%)]

3 討 論

急診剖宮產手術麻醉既要考慮產婦特殊的生理變化又要盡快手術保障母嬰安全，故對麻醉的要求高。腰-硬聯合麻醉通過細針將少量局麻藥直接注入蛛網膜下腔作用于脊神經，使麻醉起效時間明顯縮短，麻醉效果確切，鎮痛肌松作用完全牽拉反應少，避免了應用鎮靜藥和鎮痛藥對胎兒造成的不良影響腰-硬聯合麻醉可充分發揮腰麻的和連續硬膜外麻醉的優點，麻醉藥用量少，起效快，效果確切，肌松完全不受時間限制，對循環呼吸影響輕微，提高了手術質量，減輕了麻醉醫師負擔[2]；腰-硬聯合麻醉起效迅速，可以在產婦平臥后就消毒手術，短時間內達到完善的麻醉效果為手術快速娩出胎兒贏得時間，減輕了產婦的痛苦，同時保留硬模外導管可用手術后鎮痛，所以腰-硬聯合麻醉為急診剖宮產手術最佳的麻醉選擇。

羅哌卡因是一種左旋體暢銷酰胺類麻醉藥，半衰期短，脂溶性低，其中樞神經及心臟毒性明顯低于左旋體比卡因，廣泛用于蛛網膜下腔麻醉[3,4]，其化學結構為純S（－）型對映異構體。酰胺類麻醉藥的要帶藥代動力學和毒性主要來源于R（+）型鏡像體，據報道，羅哌卡因和心臟毒性和中樞神經毒性及血流動力學改變小，產婦體位性低血壓的發生率小。Khaw等[5]曾對羅哌卡因腰麻下行剖宮手術安全性和量效關系進行研究，證明是安全可靠的。 左旋布比卡因時長效酰胺類局麻藥布比卡因的左旋體，其神經和心臟毒性低，使用安全。左旋布比卡因用于腰麻剖宮產手術的實驗和臨床研究較多均已獲得較安全、滿意的結果[6,7]。

大安市第一人民醫院開展的剖宮產手術切口以撕拉為主，特別是撕拉分離腹直肌，可使部分血管神經肌纖維完整保存，減輕組織損傷，要求麻醉顯效快故要求麻醉誘導迅速，效果確切，肌肉松弛良好所以我們使用羅哌卡因和左旋布比卡因腰-硬聯合麻醉應用于急診剖宮產手術，并對其效果，安全性進行了比對觀察，結果表明，兩者腰-硬聯合麻醉用于急診剖宮產手術均取得了滿意的效果，鎮痛和肌松效果缺血，兩組阻滯平面及起效時間相似，但羅哌卡因感覺阻滯起效時間長于左旋布比卡因，而運動阻滯起效和維持時間短于左旋布比卡因，回復時間快于左旋布比卡因。羅哌卡因術中發生低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、胸悶相對較少。新生兒出生后1.5min的Apgar評分差異無統計學意義，證明兩種藥物對新生兒同樣安全可靠。術后連續3d隨訪均未出現麻醉并發癥及不良反應。

綜上所述，使用羅哌卡因和左旋布比卡因腰-硬聯合麻醉適用于急診剖宮產手術。

[1]王俊科,譯.臨床麻醉手冊[M].5版.沈陽:遼寧科學技術出版社,1999:193.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:1453-1454.

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[4]郭艷輝,王俊科.羅哌卡用于蛛網膜下腔阻滯的實驗研究[J].中華麻醉學雜志,2002,22(1):42-45.

[5]Khaw KS,Ngan Kee WDWong EL,et al.Ropivacaine for spinal ropvacaine for cesarean section:a dose-f i nding study[J].Anesthesi ology,2001,95(6):1346-1350.

[6]Ssantos A,Pedersen H,Finste M,et al.Hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in cesarean[J].Anesth Analg,1984,63(9):1009-1013.

[7]吳曉,王鳳君,周潔賢,等.左旋布比卡因腰麻在剖宮產手術應用[J].臨床麻醉學雜志,2005,21(9):607-608.