纈沙坦逆轉原發性高血壓左心室肥厚的臨床觀察

白鳳桐 白鳳新

1 資料與方法

1.1 診斷標準

①高血壓病診斷標準：符合1999WHO/高血壓治療指南制定的標準，在未服用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133KPa）或（和）舒張壓≥90mmHg，或有明確的高血壓病史，正在服藥而血壓正常者，（排除繼發性高血壓）；②左心室肥厚（LVH）的診斷標準：LVH符合美國超聲協會規定的標準，左心室質量指數（LV-MI）男＞125g/m2，女＞120g/m2，舒張末期室間隔厚度（IS-VD）＞12mm。

1.2 病例排除標準

年齡18歲以下或75歲以上，繼發性或伴有嚴重心、腦、腎、呼吸、內分泌等系統疾病，或不簽署知情同意書等。

1.3 一般資料

2006年1月至2008年1月在本院住院或門診患者中，凡符合高血壓病及左心室肥厚診斷標準的，年齡18～75歲，自愿配合觀察的患者，筆者從中選擇患者100例隨機單盲法分組，分為纈沙坦（治療組）和卡托普利（對照組），兩組基礎資料比較，經統計學處理，差異無顯著意義（P＞0.05），兩組一般情況具有可比性，見表1。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

治療組給予纈沙坦分散片，每次80～160mg，1次/d，若仍不能控制血壓，加用雙氫克尿噻聯合用藥使血壓降至正常。對照組給予卡托普利片，每次25～50mg，3次/d，若仍不能控制血壓，加用雙氫克尿噻聯合用藥使血壓降至正常。兩組共連續用藥治療6個月后，觀察治療前后血壓、左心室肥厚超聲心動圖指標變化，并監測血、尿、便常規、肝腎功能等指標，記錄不良反應。

1.4.2 檢測指標及方法

所有入選患者試驗前停用原降壓藥1周，治療前后復查癥狀、體征、血常規、尿常規、大便常規、心電圖、超聲心動圖、血鉀、腎功能、血糖、血脂，以后每月復查一次。血壓每周門診監測一次，坐位休息15min后測右上肢血壓，測3次血壓取平均值。治療前后檢測超聲心動圖，按照國際心臟病聯合會和WHO推薦方法，采用HP-5500型多普勒超聲心動圖儀，由經驗豐富的專職醫師兩次檢查，取其均值，患者在同一體位下獲得胸骨左心室長軸切面，M型取樣線通過左心室中部的腱索水平測量左心室舒張末內徑（LVIDd），左心室舒張末室間隔厚度（IVSd）和舒張末左心室后壁厚度（LVPWd），連續測定3個心動周期，取平均值。先計算左心室質量（LVM）和體表面積：由美國超聲協會標準及Deferent公式計算：

LVM（g）=0.8×[1.04×(1VSd+LVPWd+LVIDd)3-LVIDd3]+0.6g

體表面積(BSA)(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體質量(kg)-0.1529，然后再計算左心室質量指數（LVMI）（g/m2）=LVM/體表面積

1.4.3 療效評價標準

①高血壓療效判定標準：顯效：舒張壓下降10mmHg及以上并達到正常范圍，或舒張壓雖未降至正常范圍，但已下降20mmHg以上；有效：舒張壓下降不足10mmHg但已達到正常范圍。或舒張壓較前下降10～19mmHg，但未達到正常范圍?；蚴湛s壓較前下降30mmHg以上；無效：未達到以上標準；②左心室肥厚療效判定標準：治療后與治療前相比：左心室質量指數（LVMl）減少＞20%為顯效，10%～20%為有效，＜10%為無效。

1.3.4 統計學方法

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組 別 例數 男 女 平均年齡(歲) 平均病程(年) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 左心室質量指數(g/m2)治療組 50 29 21 61.74±6.02 5.73±3.01 160.55±9.73 104.63±5.75 130±25對照組 50 30 20 62.02±5.78 4.99±3.68 159.85±8.47 103.73±4.73 129±26

表2 兩組治療前后血壓的比較（±s，mm Hg）

表2 兩組治療前后血壓的比較（±s，mm Hg）

注：與治療前比較，*P＜0.01與對照組比較，△P＞0.05

組 別 例數 收縮壓 舒張壓組別治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 160.55±9.73 131.60±7.93*△ 104.6±5.75 86.51±4.22*△對照組 50 159.85±8.47 131.15±5.65* 103.7±4.73 84.61±5.71*

表3 兩組對左心室肥厚指標的影響（±s）

表3 兩組對左心室肥厚指標的影響（±s）

注：兩組與治療前比較，*P＜0.05；治療組與對照組比較，△P＞0.05；兩組RWT下降與LVMI下降比較差異有顯著性（P＜0.05）

組 別 例數 LVMI(g/RWT(g/m2)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 130±25 111±22*△ 0.44±0.15 0.33±0.11*△對照組 50 129±26 112±21* 0.45±0.14 0.34±0.12*

2 結 果

2.1 對血壓的影響

無論收縮壓還是舒張壓，兩組與治療前比較具有較好的降壓療效；治療組與與對照組比較相近，差異無顯著意義。見表2。

2.2 對左心室肥厚指標的影響

左心室舒張末內徑（LVIDd）、左心室舒張末室間隔厚度（IVSd）、左心室舒張末后壁厚度（LVPWd）、左心室質量指數（LVMI）和左心室相對重量（RWT）等指標反映左心室肥厚的程度，以此判斷高血壓左心室肥厚的逆轉情況。兩組與治療前比較各項指標都有不同程度的改善。治療組與對照組比較療效相近，差異無顯著意義，見表3。

2.3 兩組左心室肥厚療效的比較

治療組與對照組總有效率均為74.00%，兩組差異無顯著意義，見表4。

表4 兩組左心室肥厚療效的比較（例，%）

2.4 不良反應

在整個觀察期間，治療組僅有1例患者訴輕微頭痛，因患者能夠耐受未予停藥，一周后自行緩解。不良反應發生率為2%。對照組出現：干咳4例，皮疹2例（另外還有1例因伴有瘙癢和發熱，不能耐受而退出觀察），味覺遲鈍1例，心動過速1例，不良反應發生率為16%。

3 討 論

在高血壓患者中，由于心臟壓力負荷增高，兒茶酚胺與血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）等生長因子都可刺激心肌細胞肥大和間質纖維化，約有1/3會出現左心室肥厚（LVH）。LVH可導致下列病理生理變化：①心室節律異常（為猝死的主要原因）；②心肌缺血（可引起心肌梗死）；③左心室充盈障礙；④左心室收縮力下降。后二者為引起充血性心力衰竭的主要原因。故治療高血壓病在降低血壓的同時，應使LVH發生逆轉，以改善患者預后，但高血壓的水平與LVH不完全相關，有些患者血壓降低得到了控制，但LVH仍在形成，如利尿劑雙氫克尿噻能夠降壓，但不能逆轉LVH。目前研究證實凡影響神經體液因子作用都可使LVH逆轉，如血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、?受體阻滯劑、ACEI制劑。高血壓伴LVH，根據其形態學變化分為向心性重構、向心性肥厚、離心性肥厚，其判斷是以LVMI來判斷，國內外多項研究證實纈沙坦能逆轉LVH[1,2]。

本研究對于原發性高血壓伴LVH，使用ARB制劑（纈沙坦）與ACEI制劑（卡托普利）治療后兩組LVMI和RWT均顯著下降，這與文獻報道相一致，說明二者逆轉向心性肥厚均較好。但從機制上分析，組織中AngⅡ來源于局部Ang I的轉變，從血漿中攝取，循環中ACE是主要的AngⅠ轉變為AngⅡ轉換酶，局部組織中AngⅡ可由局部ACE及局部糜酶產生，人的心臟糜酶在催化AngⅠ轉為AngⅡ時有高度特異性，在某些病理狀態下及長期使用ACEI時，心臟組織中AngⅡ濃度可升高，主要由非ACE途徑產生，另外ACE可與血管緊張素Ⅱ受體結合產生局部的AngⅡ，血管緊張素Ⅱ主要是通過AT1受體起作用，AT1產生血管收縮，細胞增生，細胞分裂，醛固酮分泌，AT2的功能為拮抗AT1功能，抑制細胞增生，誘導凋亡，AT1受體能被纈沙坦等ARB制劑阻斷，纈沙坦為第三類非雜環類AT1受體拮抗劑，故ARB能完全阻斷AngⅡ作用，而ACEI只能部分抑制AngⅡ形成而起降壓作用及對LVH作用，理論上ARB優于ACEI且不會產生毒副作用[3]。本研究也證實纈沙坦不良反應發生少而輕微，耐受性好，為原發性高血壓伴LVH患者，尤其是不能耐受ACEI制劑不良反應的患者提供了新的選擇。

[1]Fagard RH,Stassen JA.Prediction of cardial structure and function by repented clinic and ambulatory blood pressure[J].Hypertension,1997,29:22-29.

[2]Zierhut W,Studer R,Laurent D,et a1.Left ventricular wall stress and sarcoplasmic reticulam Ca2+-Atpare gene expression in renal hypertensive rats:close-dependent effects of ACE inhibition and ATI-receptor blockade[J].Corrdiovas Res,1996,31(5):758-768.

[3]Munzenmaier DH.Opposing actions of angiotens on microvasscular growth and arterial-blood pressare[J].Hypertension,1996,27:760-765.