急性心肌梗死在急診室內應用瑞替普酶療效觀察24例

王洪艷 趙 輝 余 波

本研究采用前瞻性開放的、單中心臨床對照的方法，對比觀察rPA和rt-PA用于急診室內AMI溶栓治療的效果及不良反應。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料

觀察2007年3月至2009年12月期間本院急診室內入選的55例AMI患者，其中rPA組24例，男20例，女4例，年齡41～75歲，（65.63±9.15）歲。rt-PA組31例，其中男27例，女4例，年齡50～80歲，（60.39±7.50）歲。兩組發生梗死部位見表1。兩組胸痛至溶栓時間分別為rPA組（215.21±120.86）min和rt-PA組（195.55±98.79）min，兩組患者的高血壓病、高脂血癥、糖尿病的心血管危險因素的比較，見表2。

表1 兩組不同心肌梗死部位的人數比較（例）

表2 兩組心血管危險因素的比較（例）

1.1.2 病例入選標準

AMI的診斷符合1996年中華心血管病雜志編委會的《急性心肌梗死溶栓治療參考方案》中AMI的診斷標準。確診ST段抬高AMI患者如無溶栓禁忌，立即在急診室內進行溶栓治療。

1.2 實驗方法

1.2.1 試驗分組及試驗觀察指標

采用前瞻、開放、單中心對照的試驗設計，將AMI患者分為rPA組與rt-PA組。

1.2.2 藥品來源

注射用rPA（商品名：派通欣）由愛德藥業（北京）有限公司提供；rt-PA（商品名：艾通立）由德國Boehringer Mannheim（BM）公司生產。

1.2.3 給藥方法

瑞替普酶每次10MU靜脈注射（靜脈注射的時間不短于2min），30min后重復上述劑量1次。②阿替普酶首先靜脈注射15mg，隨后30min內靜脈滴注50mg，最后的60min內靜脈滴注35mg，總劑量100mg，持續90min。

1.2.4 溶栓輔助治療

在溶栓開始前嚼服阿司匹林300mg，以后100mg/d。氯吡格雷（波立維）150mg首劑，以后75mg/d。給予溶栓藥物的同時，靜脈注射肝素75U/kg。溶栓結束后繼續使用肝素持續靜脈滴注48h，活化部分凝血激酶時間（APTT）維持于正常對照的1.5～2.0倍（50～75s）。硝酸鹽類、受體阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物均按需要常規使用。

1.3 實驗觀察內容

1.3.1 溶栓的再通率

觀察根據臨床指標判斷的溶栓再通率及溶栓后24h內冠狀動脈造影梗死相關動脈再通率（相關動脈血流≥TIMI 2級）。

1.3.2 主要終點事件

記錄每位患者溶栓后30d內發生各種原因導致的死亡；再梗死（包括原部位、新發部位或梗死延展）；梗死后心絞痛（梗死后30d以內發生的心絞痛）；充血性心力衰竭或肺水腫；平均住院天數。

1.3.3 出血率

各種程度出血的發生率。

1.4 臨床溶栓再通指標

1.4.1 直接再通指標

溶栓開始后24h內，冠狀動脈造影梗死相關血管的血流達到TIMI 2級或TIMI 3級。

1.4.2 間接再通指標

依據ACC/AHAST段抬高心肌梗死治療指南中推薦的標準判定，①胸痛自溶栓2 h內緩解；②最顯著抬高的導聯ST段在溶栓后的2h以內回降≥50%；③溶栓2 h內出現短暫的再灌注心律失常；④CK-MB高峰前移至14h內。間接再通指標4項中2項或以上者考慮再通，但第1項與第3項組合不能判定為再通。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 患者一般資料的比較

入選患者年齡、性別構成和高血壓病、高脂血癥、糖尿病等冠心病危險因素，以及胸痛距溶栓時間、AMI發生部位在兩組之間無顯著性差異。

2.2 溶栓后120min內臨床指標判斷血管再通率

溶栓后120 min內rPA組臨床判斷再通率為87.50%，rt-PA組為83.87%，兩組相比無統計學差異。rPA組和rt-PA組早期血管開通率（30 min和60min）分別為8.33%us 9.68%）和75.00%us58.06%，P＞0.05。rPA組溶栓開始后30、60、90及120 min內不同時間段臨床指標判斷血管再通率，見表3。

表3 溶栓開始后120min內血管再通情況（例，%）

2.3 溶栓后24h冠狀動脈造影顯示梗死相關血管再通情況

rt-PA組溶栓24h內共有7例患者行冠狀動脈造影，結果顯示梗死相關動脈再通率（TIMI 2級+TIMI 3級）85.71%（6/7）。r-PA組共有2例患者行冠狀動脈造影，梗死相關動脈再通率100%（2/2）。但由于例數較少未進行統計學檢驗。

2.4 并發癥及轉歸

溶栓治療后4周內，兩組間心血管并發癥的發生率（冠狀動脈再閉塞、心力衰竭及心源性休克和梗死后心絞痛）和平均住院天數差異無統計學意義（見表4）。rPA組死亡2例（8.33%），其中心臟性死亡1例（死于心力衰竭），非心臟性死亡1例（死于腦出血）；rt-PA組死亡2例（6.45%），其中心臟性死亡1例（死于心臟破裂），非心臟性死亡1例（死于腦出血）。兩組比較差異無統計學意義。

表4 溶栓后4周內并發癥、病死率和平均住院天數的比較

2.5 出血不良反應的發生率和嚴重程度

輕度出血主要表現為穿刺部位皮膚血腫或瘀斑、牙齦出血、鼻出血和插尿管后出現的泌尿道出血，rPA組和rt-PA組輕度出血發生率分別為16例（66.66%）和15（48.38%）（P＞0.05），牙齦出血和鼻出血的發生率分別為8例（33.33%）和6例（19.35%）。rt-PA組有1名患者出現上消化道出血（中度出血）。嚴重和危及生命的出血主要為腦出血，其中rPA組發生腦出血2例（8.33%），1例經搶救存活，但遺留神經系統后遺癥。rt-PA發生腦出血3例（9.68%），2例經搶救存活，1例遺留神經系統后遺癥。

3 討 論

本研究對rPA和rt-PA在急診室內靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效和不良反應進行對比，結果顯示，rPA組臨床判斷再通率為87.50%，rt-PA組為83.87%，與相關文獻報道86.27%和72.72%接近，兩組各時間段的臨床判斷血管開通率比較差異無統計學意義。rPA組和rt-PA組早期血管開通率（30min和60min）分別為（8.33%比9.68%）和（75.00%比58.06%），本研究血管早期開通率30min低于文獻報道的30min開通率（34.31%比17.17%），而60min開通率略高于文獻報道的（64.7%比36.36%）。梗死相關血管早期再通率高，表明心肌缺血至再灌注的時間縮短，因此能盡早和更大限度地拯救瀕死心肌，從而有望降低病死率、縮短住院時間、減少心血管并發癥的發生[1-3]。

溶栓治療后30d，rPA組和rt-PA組冠狀動脈再閉塞率、梗死后心絞痛、心力衰竭及心源性休克的發生率、病死率和平均住院天數比較差異均無統計學意義。rPA組再閉塞發生率為8.33%與RAPID-2試驗中的9.0%相當，rPA組心力衰竭及心源性休克的發生率為12.5%，似乎低于INJECT試驗報道的23.6%。由于兩組溶栓藥物的早期血管再通率相當，使用rPA和rt-PA治療后患者的病死率、住院時間和心血管并發癥差異無統計學意義，可見rPA和rt-PA對于急診室內溶栓的療效相當。結果還顯示，rPA組和rt-PA組輕度出血發生率相似，分別為66.66%和48.38%（P＞0.05），輕度出血中以牙齦出血和鼻出血最多分別為33.33%和19.35%。嚴重和致命出血發生率rPA組為8.33%，rt-PA組為9.68%，兩組比較差異無統計學意義，而rPA組和rt-PA組腦出血的發生率均高于瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗報道的0.97%和3.0%，也高于RAPID-2試驗中的1.2%和1.9%，以及GUSTOⅢ試驗的0.91%和0.87%，不排除本實驗中加用了氯吡格雷和（或）樣本量過少導致的偏倚有關，這有待進一步臨床研究證實[4-6]。

從實驗結果可見，在急診室內使用rPA溶栓后患者的血管開通率、出血不良反應的發生率、并發癥及預后與rt-PA相當，然而rPA價格較rt-PA低，使用簡單方便，性價比高，故尤其適合急診室內和院前靜脈溶栓治療。

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