56例外傷性進展性顱內出血診治體會

孫茂林 陳祥瑞

顱腦外傷后進展性顱內出血性病變（progressive hemorrhage injury，PHI）是指外傷后經再次CT掃描或手術證實，顱內出血性病灶擴大或出現新的病灶。臨床上病情逐漸加重，如不能早期正確診斷和處理，病死率將大大增加。本文收集本科經治的56例進展性顱內出血患者的臨床資料，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年11月收治的PHI患者56例，占同期163例顱腦外傷患者的34.6%。其中男39例，女17例；年齡平均33.6歲。車禍傷35例，高處墜落傷14例，摔傷3例，打擊傷4例。

1.2 臨床表現

入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～8分 10例，9～12分 24例，13～15分 22例；有原發昏迷48例，傷后進行性意識障礙加重36例，中間清醒期12例，清醒8例；一側瞳孔散大16例，二側瞳孔散大6例。首次CT掃描距外傷時間：≤2h有25例（44.6%），2～4h 16例（33.9%），4～8h 9例（16.1%），8～12h 4例（7.1%），12～24h 2例（3.6%），平均距外傷時間3.2h；再次復查CT距 首次CT時間4～12h，平均6.5h。

1.3 處理方法

均于人院后保持呼吸道通暢，行急查血常規、凝血功能、生化及剃頭等急癥手術前準備，采用抗腦水腫、止血、神經營養藥物、對癥和支持等綜合治療，并監測生命體征和神經瞳孔變化。若發現有意識障礙加重（GCS下降2分及以上）和（或）瞳孔改變則立即復查頭顱CT；若經治療后意識障礙無加重，則常規于12h內再次復查CT。經再次CT證實有PHI并有手術指征者立即于全麻下行開顱血腫清除術，腦疝及水腫明顯者行去骨瓣硬腦膜減張縫合。

1.4 預后判斷

按GOS評分對患者出院時的狀態進行評估，其中良好為4～5分，差2～3分及死亡為1分。

2 結 果

2.1 PHI類型

首次CT掃描結果：顱骨骨折47例，無顱內出血3例，單純硬膜外血腫8例，硬膜下血腫6例，單純腦挫裂傷6例，單純蛛網膜下腔出血2例，腦挫裂傷合并蛛網膜下腔出血8例，合并硬膜外血腫或硬膜下血腫13例，合并腦內血腫4例；術中1例急性腦膨出，急行對側探查證實為PHI，5例術后CT復查發現非手術野PHI。再次CT掃描結果：腦內血腫16例，硬膜外血腫13例、硬膜下血腫11例、蛛網膜下腔出血6例，多發血腫10例；PHI部位：額部18例、顳部7例、額顳部6例、顳頂部4例、頂部3例、枕部7例、后顱窩4例、多部位7例，見圖1～圖3。

2.2 PHI與顱骨骨折及著力部位的關系

24例腦內血腫中著力部位位于同側14例，位于對沖側10例；15例硬膜外血腫中11例CT上發現有相應著力部位的顱骨骨折，2例術中證實顱骨骨折；11例硬膜下血腫中有9例可見同側腦挫裂傷或蛛網膜下腔出血，9例同側存在顱骨骨折，2例對沖側顱骨骨折；5例混合性血腫中均有不同類型的顱腦損傷。

2.3 治療結果

40例行開顱血腫和（或）病灶清除術，其中7例為二次開顱手術，13例保守治療，2例因年齡、體質原因拒絕手術，1例因確診時已處于腦疝晚期。出院時結果良好38例（67.9%），差12例（21.4%），死亡6例（10.7%）。

3 討 論

Stein等觀察到約44.5%的顱腦外傷患者入院后再次CT掃描，顱內出現新的病灶或出血性病灶較入院時首次檢查增多，且患者預后較其他患者明顯差。他把這種現象稱為遲發性進展性腦損害。Oertel等[1]將PHI定義為外傷后24h內再次CT證實出現顱內出血性病變或出血增多。其中出血性病灶包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫、蛛網膜下腔出血、腦室內出血、腦挫裂傷及多發血腫等。按照此定義，研究較多的遲發性顱內血腫（DTICH）屬于PHI的范疇。

PHI發生的機制有多種解釋。其中缺氧學說認為，外傷后機體在缺氧情況下，會進一步加重受損細胞的損害和引起出血性腦梗死的發生。再加上血小板減少、凝血功能障礙和缺氧條件下的血管麻痹，使得出血性病灶進一步增大。Engstrom等發現進展性腦挫裂傷患者存在酸中毒的同時，挫傷灶內乳酸水平明顯升高。通過外周血乳酸水平及pH值檢測，認為酸中毒和pH值的降低時也是PHI發生的重要因素。

文獻報道[2]，PHI多見于男性，男女比例約為3∶1。女性由于內源性雌激素能減輕血小板的聚集，減輕脂質過氧化反應和細胞膜的破壞而抑制細胞凋亡，進而阻止繼發的腦出血和神經細胞損傷。本組資料男女比例2.3∶1，與文獻報道相近。年齡方面，有研究報道[3]，PHI在老年患者中多見，其原因可能與高齡患者多并發高血壓、糖尿病及血管硬化等疾病血管脆性增加有關。本組患者平均年齡33.6歲，其中50以上患者14例，發生率約38.9%，50歲以下患者42例，發生率約33.1%，二者之間的差異無統計學意義，顯示PHI的發生在本組病例資料中未見明顯年齡相關性，與Stein等報道相符。

PHI類型上有腦內血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫及蛛網膜下腔出血等幾種。本組病例顯示出血類型主要以腦內血腫和硬膜外血腫最為多見，其中腦內血腫首次CT均顯示存在不同程度的腦挫裂傷，證明腦挫裂傷是腦內血腫的基礎。硬膜外血腫者多合并顱骨骨折，本組15例硬膜外血腫患者經CT或手術證實有13例存在顱骨骨折。這與顱骨骨折引起板障出血難以自止有關。出血部位以額顳為多見，其中多發出血者以雙額葉腦挫裂傷合并顳頂枕部硬膜外或硬膜下血腫為多見，可能是因為這些部位是對沖傷的好發部位。

雖然頭顱CT是診斷PHI的首選方法，但及時觀察患者的神志、瞳孔變化是必不可少的，對于意識狀態轉差、一側瞳孔散大或開顱行減壓術術后減壓窗外膨者，均提示存在PHI的可能。此時應立即復查CT，必要時可行手術探查。文獻報道[4]，傷后首次CT的時間越短，發現PHI的可能性越大。Oertel等[1]報道約50%的PHI的患者首次CT槍查是在傷后2h內。本組中有44.6%的PHI患者首次CT掃描在傷后2h內，因而對于傷后2h內行頭顱CT檢查發現存在顱骨骨折或顱內出血性病變的患者，即使病情無特別變化，也應常規4～6h后再次復查CT以排除PHI。此外，顱內壓持續監測、MRI掃描等方法也可作為發現PHI的手段[5]。

在處理上，一旦發現PHI，即應在嚴密觀察的同時，立即行開顱手術的各項術前準備。對于有手術指征者應立即在全麻下行開顱血腫清除術，腦疝及水腫明顯者行去標準大骨瓣減壓及硬腦膜減張縫合。對未達到手術指征者，應密切觀察神經系統體征、及時復查CT，行止血等保守治療，但應避免強力脫水，以防顱內出血病灶的進一步增大。

[1]Oertel M,Kclly DF,McArthur D,et sl. Progressivc hemorrhage after Head trauma; predictors and consequences of the evolving injury[J]. J Neurosurg 2002,96(1):109-116.

[2]黃平川,陸峰,甘書添,等.傷早期山現的遲發性顱內血腫28例分析[J].中華外科雜志,2006,44(14):988-989.

[3]程得均.提高外傷什遲發性顱內血腫的診斷及治療水平[J].中華急診醫學雜志,2006,15(6):575-576.

[4]胡玉.外傷性顱內遲發性血腫的早期診斷[J].中華神經外科雜志,2005,21(3):152.

[5]Engstrom M, Romner B, Schalen W, et al.Thrombocytopenia predicts progressive hemorrhage after head trauma[J].J Neurotrauma,2005,22(2):291-296.