試述膀胱陰道瘺病因及治療（附病例34例）

孫 詠 盛衛(wèi)平

膀胱陰道瘺多見于產(chǎn)傷和婦科手術(shù)損傷，一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且保守治療一般無(wú)效，需手術(shù)才能最終治愈。本文對(duì)北鎮(zhèn)市人民醫(yī)院2000至2008年收治的34例膀胱陰道瘺患者的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)本病的病因、治療及預(yù)防措施進(jìn)行了探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者年齡21～62歲，均因持續(xù)或間斷陰道漏尿就診，就診時(shí)間為發(fā)現(xiàn)漏尿10d～42年。合并腰痛3例，外陰尿疹19例。患者發(fā)病原因如表1統(tǒng)計(jì)，其中醫(yī)源性尿瘺均發(fā)生在縣級(jí)以下醫(yī)院。所有患者均行膀胱鏡、膀胱美藍(lán)灌注等檢查。膀胱鏡檢查（3例患者進(jìn)行活檢）：?jiǎn)蝹€(gè)瘺口31例，2個(gè)瘺口3例，瘺口直徑＜3cm者29例，≥3cm者5例，3例因膀胱瘺口過大檢查失敗；發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石2例，其中l(wèi)例結(jié)石為6cmx4cmx4cm伴膀胱萎縮；膀胱癌浸潤(rùn)導(dǎo)致尿瘺1例；膀胱結(jié)核2例。膀胱美藍(lán)灌注時(shí)陰道內(nèi)可見藍(lán)染，瘺孔位于陰道壁31例，宮頸部3例。靜脈尿路造影（IVU）檢查：1例左腎不顯影，大劑量靜脈腎盂造影（IVP）示左腎仍不顯影，超聲檢查左腎積水伴輸尿管上段擴(kuò)張；1例左腎不顯影，右腎分泌功能正常，膀胱結(jié)石，超聲檢查左腎重度積水，行左腎盂穿刺造影示左輸尿管下段狹窄，上述2例術(shù)中證實(shí)為輸尿管下段被縫扎；泌尿系結(jié)核2例，1例雙腎不顯影，1例右腎不顯影，左腎代償性增大，其余患者未見上尿路異常。部分患者超聲檢查，除上述2例左腎積水，及2例膀胱結(jié)石外，未見其他異常。綜合病史及檢查，單純性膀胱陰道瘺20例，復(fù)雜性膀胱陰道瘺（瘺口較大，曾進(jìn)行過不成功的修補(bǔ)術(shù)，涉及到尿道、膀胱頸或輸尿管的瘺，與腸道有關(guān)，以及發(fā)生于婦科惡性腫瘤放療后的瘺等14例，其中合并尿道陰道瘺7例，左輸尿管下段狹窄2例。24例中病因?yàn)楫a(chǎn)科因素者20例，占83.3%，而10例中婦科手術(shù)則成為主要病因，占70.0%，見表1。

1.2 治療及結(jié)果

本組患者中4例患者未修補(bǔ)，其中1例已在外院修補(bǔ)2次且合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，2例泌尿系結(jié)核先予抗癆治療，1例膀胱癌自動(dòng)出院。手術(shù)治療30例，均在發(fā)現(xiàn)尿瘺至少3個(gè)月后進(jìn)行（3個(gè)月至42年）。我院一次修補(bǔ)成功23例，其中經(jīng)陰道修補(bǔ)9例，腹膜內(nèi)經(jīng)膀胱修補(bǔ)5例，腹膜外經(jīng)膀胱修補(bǔ)9例（其中1例因難產(chǎn)致子宮破裂而行子宮次全切除，患者的膀胱三角區(qū)及接近膀胱后窩處共2個(gè)瘺口，同時(shí)利用在陰道內(nèi)填入乒乓球抬高瘺口修補(bǔ)成功）。二次修補(bǔ)成功7例，均為復(fù)雜性瘺口，l例均經(jīng)陰道進(jìn)行，6例先后經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)成功。

表1 34例膀胱陰道瘺病因及入院時(shí)間

7例合并尿道陰道瘺患者1例一次修補(bǔ)成功；6例兩次修補(bǔ)成功，其中1例因子宮脫垂外院給予無(wú)水酒精陰道注射造成近尿道口1cm、2cm處2個(gè)瘺口，第一次經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗，1個(gè)月后經(jīng)腹行膀胱瓣人工尿道重建術(shù)成功；另5例為難產(chǎn)造成，產(chǎn)程長(zhǎng)、瘢痕重、瘺孔大且不規(guī)則，1例在外院經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗，我院使用帶蒂的大網(wǎng)膜加強(qiáng)瘺孔縫合口的覆蓋后成功。合并左輸尿管下段狹窄2例（子宮全切術(shù)后4月、剖宮產(chǎn)術(shù)后18年各1例），修補(bǔ)瘺同時(shí)行輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后留置雙J管。合并膀胱結(jié)石2例經(jīng)膀胱修補(bǔ)瘺口同時(shí)取出結(jié)石。所有患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿管和（或）膀胱造瘺管。

2 討 論

2.1 病因

女性泌尿生殖道瘺最常見的原因是醫(yī)源性損傷，最常見的部位是膀胱，其次是輸尿管，尿道相對(duì)少見。本組資料提示婦科手術(shù)所致瘺口相對(duì)簡(jiǎn)單，修補(bǔ)后成功率高。

膀胱損傷的常見原因有：產(chǎn)科方面：①缺血性損傷：滯產(chǎn)，尤其是第一產(chǎn)程延長(zhǎng)，使膀胱陰道隔、尿道陰道隔及子宮頸等軟組織持久的被壓在恥骨與胎先露之間，造成組織缺血、水腫、壞死、脫落形成瘺管。②子宮破裂所致的尿瘺：如胎先露梗阻及濫用縮宮素造成的足月妊娠子宮破裂可延及膀胱引起損傷，另外子宮破裂時(shí)，形成闊韌帶內(nèi)血腫，壓迫膀胱或血腫感染均可造成膀胱、輸尿管損傷。③手術(shù)性創(chuàng)傷：產(chǎn)鉗術(shù)未按規(guī)程操作（宮口未開全、膀胱未排空）、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、二次開腹行剖宮產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)后二次分娩等均可造成膀胱、輸尿管損傷[1]。

婦科方面：①開腹時(shí)損傷膀胱。②膀胱粘連，致分離或下推膀胱時(shí)造成損傷。③子宮切除時(shí)由于下推膀胱不夠，在切開陰道前穹窿時(shí)傷及膀胱或（及）縫合殘端時(shí)穿透膀胱壁，術(shù)后膀胱組織壞死造成膀胱瘺。④術(shù)后陰道殘端或膀胱陰道間隙血腫形成、感染致膿腫、壞死而形成膀胱瘺。⑤腹腔鏡電凝損傷、氣腹針誤穿，Troear使用不當(dāng)?shù)染稍斐擅谀蛳到y(tǒng)損傷。

2.2 好發(fā)部位與類型

膀胱損傷好發(fā)于膀胱三角區(qū)和后壁與陰道宮頸相連處，損傷類型可分為：膀胱被誤切、誤扎，膀胱撕裂、膀胱挫傷、膀胱麻痹等。

2.3 臨床表現(xiàn)及診斷

術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有尿液自損傷處涌出或破口處見鮮紅的膀胱黏膜，以手指入破口探查為局限性囊腔者即可考慮膀胱損傷，可自術(shù)前留置的導(dǎo)尿管注入美藍(lán)，術(shù)野有藍(lán)色液體流出即可確診膀胱損傷。術(shù)后尿瘺的主要臨床表現(xiàn)為漏尿。漏尿出現(xiàn)的時(shí)間因產(chǎn)生漏孔的原因不同而有所區(qū)別。分娩時(shí)壓迫壞死型尿瘺及手術(shù)時(shí)組織剝離過度所致缺血壞死型尿瘺，多在產(chǎn)后3～7d開始漏尿，術(shù)中直接損傷者術(shù)后即開始漏尿。膀胱陰道瘺若瘺孔極小或瘺道曲折者可能在某種體位時(shí)停止漏尿。由于長(zhǎng)期浸漬，外陰、臀部及大腿內(nèi)側(cè)可發(fā)生皮疹及感染；還有繼發(fā)閉經(jīng)，月經(jīng)稀發(fā)及精神、神經(jīng)癥狀[2]。

應(yīng)進(jìn)一步明確形成瘺的原因、瘺的性質(zhì)、部位、大小及數(shù)目，了解患者是否合并有上尿路疾病、膀胱結(jié)石、局部感染、陰道口狹窄和瘢痕形成，以及全身狀況，這些對(duì)制定正確的處理方案有十分重要的意義。為更精確了解瘺孔部位、數(shù)目，膀胱內(nèi)以及腎功能情況，可借助美藍(lán)試驗(yàn)、靛胭脂試驗(yàn)、膀胱鏡、腎圖、靜脈腎盂造影，腎盂逆行造影等特殊檢查。

2.4 治療

確診后應(yīng)根據(jù)具體情況制定處理方案，少數(shù)早期、小的膀胱瘺孔可安置導(dǎo)尿管持續(xù)引流2周左右，瘺孔可能自行愈合，結(jié)核性瘺孔或局部癌腫所致尿瘺應(yīng)針對(duì)病因治療。修補(bǔ)手術(shù)的時(shí)機(jī)，依瘺形成原因及發(fā)現(xiàn)時(shí)間而定，新鮮的創(chuàng)傷性瘺（如婦科手術(shù)損傷、外傷）或24h內(nèi)確認(rèn)的膀胱陰道瘺，均可立即進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)前2～3周可用考的松、抗生素，清潔陰道使瘺孔瘢痕變軟，急性炎癥消退后即可進(jìn)行修補(bǔ)。尿瘺合并妊娠者，宜產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后修補(bǔ)。凡月經(jīng)定期來(lái)潮，手術(shù)必須在月經(jīng)干凈3～7d進(jìn)行。多數(shù)手術(shù)可經(jīng)陰道進(jìn)行，陰道比較松弛，瘺孔可向下牽拉者易于手術(shù)。若瘺孔較大修補(bǔ)可能損傷輸尿管口或瘺孔位置較高且固定不易牽下者，可考慮經(jīng)腹修補(bǔ)，采用腹膜外膀胱內(nèi)修補(bǔ)為宜。修補(bǔ)成功的關(guān)鍵在于：①充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前控制感染，給予適當(dāng)支持治療等。②明確損傷或瘺孔部位，恰當(dāng)選擇術(shù)式，瘺口距輸尿管開口較近或伴有輸尿管瘺時(shí)，分離縫扎時(shí)應(yīng)行輸尿管插管。③瘺口切除完整，并充分游離瘺口周圍組織，使膀胱陰道各層組織層次分明。④各層組織分層無(wú)張力縫合，各層盡可能在互相垂直的方向縫合，避免縫合線重疊；不留間隙，促進(jìn)組織愈合。縫合陰道黏膜、膀胱黏膜時(shí)創(chuàng)緣對(duì)齊，避免內(nèi)翻。對(duì)于多次手術(shù)、瘢痕硬，尤其是年齡偏大，隨著年齡增長(zhǎng)和激素水平變化而引起黏膜皺折萎縮時(shí)，很難成功分離膀胱黏膜層，可經(jīng)腹腔充分游離大網(wǎng)膜組織置于膀胱壁瘺口與陰道壁瘺口之間，確保無(wú)張力縫合，增加手術(shù)成功率。⑤充分膀胱引流。膀胱損傷修補(bǔ)后應(yīng)放置導(dǎo)尿管持續(xù)引流，必要時(shí)放置膀胱造瘺管，并保證引流管道通暢。為防止尿路感染，應(yīng)行間斷膀胱沖洗。⑥加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理[2]。

2.5 預(yù)防

針對(duì)膀胱損傷的主要原因，預(yù)防措施如下：產(chǎn)科方面：①不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，做好產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)骨盆狹窄及胎位不正。加強(qiáng)婦保工作管理，爭(zhēng)取做到科學(xué)接生，防止滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，避免膀胱充盈。②難產(chǎn)手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行陰道檢查，疑有膀胱受壓或損傷者，應(yīng)留置尿管，使膀胱空虛，改善局部血運(yùn)，防止尿瘺形成。③遇子宮破裂者，應(yīng)檢查有無(wú)輸尿管、膀胱損傷，及時(shí)處理。④尿瘺修補(bǔ)術(shù)后如再孕需剖宮產(chǎn)，已有子女者，建議施行絕育術(shù)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活和陰道檢查。婦科方面：①子宮切除時(shí)游離膀胱要充分，一般來(lái)說至少應(yīng)游離至陰道切除部位以下1cm處。②若膀胱宮頸間隙疏松，下推膀胱時(shí)可以行鈍性分離，若有粘連，其間隙尋找困難時(shí)，則應(yīng)銳性分離，避免造成分離過淺或過深使膀胱肌層撕傷甚至穿孔。③若有粘連且為良性疾病可采用筋膜內(nèi)子宮全切，膀胱會(huì)隨著保留的宮頸筋膜而自行下降，從而減少損傷可能性[4]。

[1]RockJA,Thompson JD.楊來(lái)春,段濤,朱關(guān)譯.鐵林迪婦科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003:1115.

[2]王世閬.子宮切除手術(shù)的泌尿道并發(fā)癥[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(2):68.

[3]吳階平.泌尿科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:794.

[4]Rajasekar D,Hall M.Urinary tract injuries during obstetric intervention[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(6):731.