支架植入和放療聯(lián)合經(jīng)動脈灌注化療治療中、晚期食管癌

李 強

食管癌是較常見的消化道腫瘤之一，特別是隨著社會人口老齡化的增加，中老年人食管癌的發(fā)生率有逐年增加的趨勢。單純的、手 術(shù)治療或外照射治療，5年生存率為5%～10%[1]。近年來，對于年齡較大、身體狀況較差的中、老年患者，筆者采用先給與食管支架植入、結(jié)合外照射以及動脈灌注化療的聯(lián)合治療②，對緩解患者癥狀、改善生活質(zhì)量和延長生存期等方面均取得了比較理想的效果。作者總結(jié)了26例中晚期食管癌患者，均經(jīng)過支架植入、放療以及動脈灌注化療，結(jié)果分析如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本組收集了江蘇省豐縣人民醫(yī)院2001至2005年收治的中晚期食管癌患者中，男21例，女5例，年齡46～81歲，平均67歲。食管鋇餐檢查顯示患者均具有進展型食管癌的X線征象，如：食管管腔狹窄，管壁黏膜紋理中斷，管壁僵硬等；患者均在術(shù)前行胃鏡檢查并活檢，經(jīng)病理證實為食管癌，其中鱗癌20例，腺癌5例，小細(xì)胞未分化癌1例。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）分段標(biāo)準(zhǔn)③：上胸段3例，中胸段17例，下胸段6例。病變長度為3～11cm，其中＜5cm者4例，5～8cm者14例，＞8cm者8例。按X線類型分為：髓質(zhì)型5例，菌傘型5例，潰瘍型6例，縮窄型3例，腔內(nèi)型7例。TNM分期：Ⅱa期5例，Ⅱb期7例，Ⅲ期14例。

1.2 治療方法

所有患者均按食管鋇餐檢查確定的食管正常直徑和狹窄長度選擇合適的食管支架。口咽部局麻后，在X線監(jiān)視下植入病變食管。1周后，采用直線加速器外照射，即采用8MV高能X射線常規(guī)分割，先前后對穿野照射40Gy，后改為避開脊髓雙斜野等中心對穿照射或三野等中心照射，照射野上下界較病灶邊緣各長3～4cm，前后野寬5cm。外照射總劑量為60～65Gy。經(jīng)動脈灌注化療具體操作為：在電視透視引導(dǎo)下，根據(jù)患者病變位置，采用改良Seldinger技術(shù)，將4F或5F Cobra導(dǎo)管經(jīng)股動脈插入腫瘤供血動脈，或其近心端，經(jīng)造影證實后緩緩注入化療藥物。一般頸段食管癌將導(dǎo)管插入雙側(cè)鎖骨下動脈和甲狀腺下動脈插管，上胸段食管癌將導(dǎo)管插入左右氣管動脈及相應(yīng)部位的肋間動脈以及胸廓內(nèi)動脈，下胸段食管癌將導(dǎo)管插入食管固有動脈及膈下動脈，腹段食管癌多插入膈動脈[4,5]。根據(jù)造影征象選擇腫瘤供血靶動脈灌注化療藥物。其藥物劑量根據(jù)腫瘤供血情況酌情分配。本組化療藥物均采用聯(lián)合方案：順鉑60～80mg/m2，5-氟脲嘧啶500～800mg/m2，絲裂霉素8～12mg/m2。為了防止因?qū)Ч芑蛩幬锼卵ㄐ纬苫蜓墀d攣，在灌注化療藥物前常規(guī)給予少量解痙和活血化淤藥物。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、水化、利尿及對癥處理3～4d。需要鞏固治療者一般在4周以后進行。

1.3 療效評價

所有患者均采取首先植入食管支架，再進行放療和動脈灌注化療的方式進行，所有患者放療只進行一次；經(jīng)動脈灌注化療根據(jù)患者病情控制情況，進行一次或數(shù)次，見表1。

表1 26例患者化療次數(shù)與生存期關(guān)系

2 結(jié) 果

2.1 支架置入術(shù)后食管吞鋇X線表現(xiàn)

食管支架置入術(shù)后鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管狹窄段明顯增寬，鋇劑通過順暢。

2.2 血管造影

食管動脈藥物灌注后造影發(fā)現(xiàn)腫瘤供血動脈明顯減少或消失，腫瘤染色亦明顯減少或消失。

3 討 論

3.1 腫瘤放療對動脈灌注化療有增敏作用

可能的機制是：化療藥物通過抑制輻射亞致死性損傷或潛在性致死性損傷細(xì)胞的修復(fù)，使腫瘤細(xì)胞同步化等不同機制改變輻射劑量效應(yīng)曲線，使腫瘤細(xì)胞存貨曲線變得更陡峭。放療雖然是中晚期食管癌的主要治療手段，特別是80年代后期高劑量率后裝的使用，使得外照射+后裝聯(lián)合放療患者5年生存率提高到45%～55%。但是，有部分患者單純采取放療效果不佳，且不良反應(yīng)較重。而經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療可以彌補放療的不足，不僅能降低全身毒副作用，而且能提高療效[1,2]。

3.2 并發(fā)癥及其防治

3.2.1 食管支架植入后常見并發(fā)癥是感染和支架移位

食管支架植入后感染的預(yù)防可以采取在支架植入前2d和植入后1周內(nèi)常規(guī)給與慶大霉素16萬U治療；預(yù)防食管支架植入后移位從兩方面著手：①增加支架和食管壁之間的摩擦力：選擇食管支架時，選用較正常食管舒張時直徑粗5mm以上的食管支架，以增加支架本身的支撐力。另一方面，在食管支架植入前不擴張狹窄的食管增加食管對支架的束縛力；而且鎳鈦合金支架植入后應(yīng)忌食過冷食物，防止支架支撐力下降。②減小食物對植入后支架的推送力：支架植入后患者忌食大塊食物和較長且含有較多粗纖維的食物，防止劇烈吞咽動作將支架向下推送[3,4]。

3.2.2 放療和經(jīng)動脈灌注化療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷

放療實施過程中脊髓受到較大劑量照射，引起脊髓或者脊髓供血動脈損傷導(dǎo)致脊髓功能障礙。放療過程中為了避免脊髓損傷的發(fā)生，要做到嚴(yán)格遵守放療計劃，控制脊髓受照劑量，防止照射劑量超出安全范圍；密切觀察患者病情變化，一旦出現(xiàn)脊髓損傷的征象立即停止繼續(xù)放療并給與對癥處理。經(jīng)動脈灌注治療食管癌時，需要選用頭端較軟的導(dǎo)管，操作中動作輕柔，避免損傷發(fā)出食管動脈和脊髓動脈肋間動脈、支氣管動脈等，防止損傷脊髓供血；其次，造影檢查過程中有可能存在與食管動脈共干的脊髓動脈，在造影過程中應(yīng)選用滲透壓和粘滯性較低的非離子型對比劑，而且造影時需將對比劑稀釋到40%以下，避免形成栓塞⑤；再次，在沖洗導(dǎo)管的生理鹽水中加入適量的肝素，防止脊髓動脈內(nèi)血栓形成；最后，化療藥物應(yīng)選用對血管刺激性及毒副作用較小的藥物，避免脊髓供血動脈刺激后痙攣，引起脊髓功能障礙。如果出現(xiàn)脊髓損傷癥狀，應(yīng)立即進行解痙和抗凝治療，增加脊髓供血，防止脊髓供血動脈內(nèi)形成的血栓進一步蔓延[5,6]。必要時，可給與尿激酶溶栓治療。

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