成分輸血在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血中的應用

2010-07-30 06:30:22陳子愛

中國醫藥指南 2010年14期

林梅陳子愛

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的最常見并發癥，更是致命并發癥之一，病死率高達30%～50%，這類患者在臨床上能否搶救成功，不僅取決于止血效果、肝臟功能的代償狀態，還與輸血的成分有關，現將我院近年來成分輸血治療肝硬化出血的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2000年1月至2007年12月，隨機選擇福建莆田市第一醫院肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者125例進行回顧性對比分析，其中男67例，女58例，年齡15～75歲，平均35歲，均有嘔血、黑便或出血性休克癥狀及體征，并均采用胃鏡、B超，及相關化驗檢查確診為乙型肝炎后肝硬化的78例，丙型肝炎后肝硬化的10例，酒精性肝硬化的19例，出血前已做脾切除術的或切除加斷流術的18例。同時有肝性腦病的4例、有肝腎綜合征的3例，所有病例失血量≥1000mL（24h內），血紅蛋白均≤60g/L。將125例患者分為成分輸血組和全血輸血組，兩組患者在年齡，性別、靜脈曲張程度、出血嚴重程度，用血量、凝血功能、肝功能等比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有病例均建立2～4路靜脈通道，首先輸晶體液或血漿代用品，并配合藥物治療（主要采用奧美啦唑、奧曲肽、立止血等），兩組輸血方面均主要根據患者的血紅蛋白值、紅細胞比容、血小板計數以及凝血功能指標等進行輸血治療。成分輸血組使用懸浮少白紅細胞平均1500mL，應用新鮮冰凍血漿平均800mL，冷沉淀8U，機器單采血小板1～2個治療量。輸全血組平均2600mL。

1.3 統計分析

兩組患者輸血后各項指標比較采用t檢驗，輸血不良反應比較采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸血前后變化7項參數值比較，見表1

表1 兩組輸血前后變化7項參數值比較

治療24～72h后，兩組患者輸血后的HGB、RBC、HCT、PLT、PT、APTT以及FGB含量均有明顯好轉，且成分組PLT、PT、APTT、FGB改善程度優于輸全血組，P＜0.05有明顯的統計學意義。

2.2 兩組輸血后發生不良反應發生率比較，見表2。

可見成分輸血組的輸血不良反應明顯低于全血輸血組（P＜0.005），有明顯的統計學意義。

2.3 兩組輸血后并發癥發生率的比較，見表3。

可見兩組不同輸血方法后成分輸血組的并發癥發生率明顯下降，以肝性腦病、再出血、肝腎綜合征發生率的下降尤以明顯，P＜0.05，有明顯的統計學意義。

表2 兩組輸血后發生不良反應發生率比較

3 討論

肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血時，首先引起體內的體液分布發生變化和紊亂[1]，以維持正常血壓和回心血量。隨著失血量增加，組織間液加速向毛細血管內轉移，由于組織間液分別向血管內和細胞內轉移，組織間液量也顯著減少，如果得不到及時的晶體鹽溶液補充，將會造成嚴重后果，早期有效的擴容治療是改善失血性休克患者預后的關鍵。大量失血后，補液擴容只能恢復心排血量和組織血流灌注，如急性失血超過血容量的20%～30%，往往需要輸血。輸RBC的目的是提高氧的攜帶與輸送能力，改善機體質量要器官的功能狀態，緩解臨床癥狀，為后續治療創造條件。目前認為，晶體液擴容加RBC輸注是治療失血性休克主要輸血方案，失血量超過血容量的30%，還應適當補充膠體液；凝血功能明顯異常時（PT＞正常對照1.5倍），應輸新鮮冰凍血漿；FGB＜0.8g/L應及時補充冷沉淀。對于血小板計數＜50×109/L應及時補充血小板。輸全血主要用于失血量大并且有進行性出血的休克患者，由于4℃保存的全血中Plt功能喪失，不穩定的凝血因子（V和Ⅷ） 4℃保存1～3d活性喪失50%；全血除紅細胞外，其余成分濃度低，輸用的全血不能完全代替丟失的全血[2]。因此對于合并有Plt明顯減少及PT、APTT延長的患者必須適當輸注濃縮的Plt及新鮮冰凍血漿或冷沉淀，不能靠輸全血來提高Plt及控制出血。本組結果顯示，成分輸血在提高RBC、Plt、APTT、FGB和控制即發不良反應以及輸血后并發癥等方面都優于輸全血（P＜0.01或0.05）。輸全血容易發生不良反應多是由于全血含有白細胞抗體、破壞的白細胞及血小板形成微聚物、血漿內含有紅細胞不完全抗體等引起；輸全血輸血后并發癥多是由于大量輸注引起循環負荷過重、輸入越多，患者的代謝負擔越重，蛋白分解代謝產物增多加重腎負擔等引起。因此對伴有肝性腦病或有可能發生肝性腦病的患者應該用洗滌紅細胞，以避免庫存血中的游離氨進入患者體內引起血氨的進一步升高。對肝硬化出血性休克患者，輸血量是其出血量的1/3～1/2較為穩妥。若輸血量達到或超過其出血量的1/2血，就會再度升高門脈壓和食管靜脈內壓，可加重其繼續出血。這是因為，血液在血管內流動時，其血流量和血壓成正比;當增加的血流量使食管曲張靜脈壁較長時間處于一種高壓力狀態時，其破口處就很難形成血痂獲得愈合;即使已愈合，但在這快速增加的高血流量壓力下，也易于再次破裂而繼續出血，從而再次引發出血[3]。