準分子激光雙面式切削原位角膜磨鑲術治療近視

白大為

改良的LASIK.雙面式LASIK （Both-sided LASIK，BSL）應用雙面切削方式對近視眼行LASIK手術可以將部分屆光度放在瓣膜面上完成，本文試述如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

2007年6月至2009年7月間在齊齊哈爾市公安醫院行準分子激光手術矯治近視的患者，按術前屈光度分為低度、中度和高度組，每組隨機抽出6例近視患者共18例（36眼）接受BSL手術；另外，每組隨機抽出8例近視患者共24例（48眼）接受常規LASIK手術。BSL組和LASIK組平均年齡分別為（24.7±3.20歲和（24.9±3.1）歲；術前BSI組等效球鏡度數-2.12D～-9.75D，平均（-5.19±2.41）D，其中柱鏡范圍0～-2.50D，平均（-0.7l±0.65）D，LASIK組等效球鏡度數-2.00D～-9.25D，平均（-5.45±2.73）D，其中柱鏡范圍0～-2.50D，平均（-0.78±0.54）D；BSL組角膜厚度465～601μm，平均（529.8±33.51）μm，LASIK組角膜厚度472～599μm，平均（527.36±35.24）μmBSL和LASIK非接觸式眼壓分別為8.7～18.7mmHg，平均（14.02±2.53）mmHg和10～18.3mmHg，平均（14.18±2.47）mmHg。兩組年齡、術前等效球鏡、柱鏡、角膜厚度、眼內壓比較差異均無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 術前檢查

包括裸眼視力、矯正視力、裂隙燈、非接觸式眼壓測量、間接檢眼鏡和二面鏡行眼底檢查、超聲角膜測厚儀、散瞳綜合驗光、OPD-scan檢查和對比敏感度檢查等。所有眼的最佳矯正視力在1.0（國際標準視力表）或以上術前均排除眼病史、全身病史及家族遺傳病史無隱形眼鏡佩戴史。

1.3 手術方法

手術由專人操作在同一條件下進行。常規結合碘消毒，愛爾凱因眼液表面麻醉，裂隙燈下用記號筆分別在雙眼3、6、9點近角膜緣作定位標記。LASIK組患者平臥于手術臺，開瞼器開瞼，放置負壓吸引環于角膜中心，作直徑約為8.0mm帶蒂的板層角膜瓣，蒂位于上方12點位，翻開角膜瓣應用膺視酷眼飛點掃描準分子激光系統的Standard LASIK切削模式，對角膜基質床面行球鏡和柱鏡的激光切削。BSL組用記號筆在角膜上皮面標記，角膜視覺中心用相同的方式制作角膜瓣后，第一步：翻轉角膜瓣，A超測量角膜基質床厚度，計算出角膜瓣的厚度（角膜瓣厚度=角膜厚度--角膜基質床厚度），角膜瓣上皮面平整貼附于自制角膜支撐器上，將激光器上“十”字形定位標記與角膜緣和角膜視覺中心的4處標記重合，以角膜視覺中心標記作為掃描中心，以定焦半導體激光確定角膜瓣水平面，應用鷹視酷眼飛點掃描準分子激光系統的Standard LASIK切削模式，對角膜瓣基質面行部分球鏡的激光切削；第二步：將瞄準中心移至瞳孔中心，囑患者注視該準分子激光器內的綠光后，對基質床進行剩余球鏡和柱鏡的激光切削，兩組切削完成后均復位角膜瓣，用平衡液作切面層間沖洗吸干，使復位確切無需縫合，雙眼滴入典必殊眼液術畢。

1.4 術后處理

裂隙燈下檢查角膜瓣復位好、層問無異物后用硬性透明眼罩遮護。術后第1天拆除眼罩，開始用典必殊眼液4次/d共1周。第2周開始改用艾氟龍眼液3次/d，第3周2次/d，第4周1次/d。同時術后第1天起用愛麗眼液6～8次/d共3個月。

1.5 觀察指標

分別于術后ld、1周、1個月、3個月復查裸眼視力、矯正視力、裂隙燈檢查、綜合驗光、角膜地形圖檢查。

1.6 統計學方法

本研究采用SPSSl0.0統計軟件進行統計學分析。對計數資料采用χ2檢驗對計量資料采用t檢驗及方差分析。

2 結 果

2.1 一般資料

BSL組瓣膜平均厚度為109.22±6.21μm，瓣膜面切削度數-1.00～-3.00D，平均（-1.89±0.82D），瓣膜面切削深度8～28μm，平均（17.78±7.65）μm；光區4.5～5.6mm，平均（4.94±0.16）mm；修邊5.1～5.6mm平均5.54±0.16mm。將BSL組的資料按常規LASIK切削模式輸入準分子激光器計算機系統記錄切削深度。與常規LASIK設計方案相比角膜基質床剩余厚度大于常規LASIK方案，差異有顯著性（P＜0.01），損傷指數和承載因子小于常規LASIK方案，差異均有顯著性（P＜0.01）（表1）。其中損傷指數=基質床切削深度/中心角膜厚度×100%。承載因子=術前中央角膜厚度/剩余基質床厚度。

表1 BSL 與相同資料的普通LASIK設計方案比較（±s）

表1 BSL 與相同資料的普通LASIK設計方案比較（±s）

手術方式 基質床切消深度(um) 基質床剩余厚度(um) 損傷指數(%) 承載因子LASIK 96.92±40.76 323.14±51.46 18.32±7.64 1.67±0.25 BSL 82.14±28.18 365.69±39.07 9.83±5.19 1.46±0.13

2.2 術后裂隙燈下表現

術后第1天兩組患者裂隙燈顯微鏡檢查，角膜瓣對位良好，貼附緊密，角膜瓣下無異物殘留。術后各期角膜均透明，層間清潔。全部病例未發現角膜瓣皺褶及移位。BSL組有l例（2眼）、LASIK組有2例（3眼）角膜瓣下上皮細胞內生，局限于邊緣，隨時間無明顯進展。

2.3 術后視力情況

術后第1天所有患者裸眼視力均比術前明顯提高。術后3個月時，BSL組和LASIK組裸眼視力1.0以上者分別有34只眼（94.44%）和46只眼（95.83%）（P＞0.05），BSL組6眼（16.67%）的術后裸眼視力高于其術前矯正視力，LASIK組此項比例為18.75%（9眼）（P＞0.05）。BSL組和LASIK組術后3個月時，最佳矯正視力達到甚至超過術前最佳矯正視力，分別為35眼（97.22%）和46跟（95.83%）。

2.4 術后屈光度改變

兩組術后屈光度數改變見表2。術后1周時兩組屈光度數均呈輕微過矯狀態。術后3個月時，兩組屈光度已接近正視狀態，BSL與LASIK術后各時期屈光度比較，差別無統計學意義（P＞0.05）。

表2 術前、術后BSL組和LASIK組等效球鏡比較（±s）

表2 術前、術后BSL組和LASIK組等效球鏡比較（±s）

術前等效球鏡(D) 術后等效球鏡(D)術后1周 術后1月 術后3個月LASIK -5.45±2.75 -0.12±0.30 -0.15±0.21 -0.16±0.35 BSL -5.18±2.41 -0.07±0.22 -0.13±0.21 -0.09±0.43

2.5 術后角膜地形圖改變

所有術眼角膜地形圖上切削區在不同時期均呈同心圓狀，中心較平坦邊緣呈階梯狀遞變，未見中央島。其中BSL，組切削中心與瞳孔中心偏移為0.1～0.4mm，平均（0.23±0.12）mm，LASIK組偏移范圍為0.1～0.3mm，平均（0.2l±0.14）mm，兩組偏心程度差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。

2.6 術后波前像差改變瞳孔直徑4mm時，兩組手術前后總像差、高階像差及其彗差、球差RMS值的改變見表3、表4。術后1周、1個月、3個月時，BSL組總像差分別比術前減少89%、88%、88%，高階像差增加32%、21%、12%（P＜0.05），隨時間逐漸減小，但術后3個月時未能恢復到術前水平，其中術后球差增加明顯，分別為48%、90%，42%，彗差與術前比較無顯著性差異（P＞0.05）。BSI組和LASIK組比較，術前、術后各時期總像差、高階像差、彗差和球差均無顯著性差異（P＞0.05）。

表3 手術前后兩組總像差、高階像差RMS值比較（±s）

表3 手術前后兩組總像差、高階像差RMS值比較（±s）

總體像差(pm) 高階像差(pm)BSL LASIK BSL LASIK術前 2.595±0.215 2.394±0.243 0.126±0.023 0.136±0.019術后1周 0.272±0.102 0.319±0.166 0.166±0.101 0.180±0.084術后1個月 0.313±0.104 0.451±0.130 0.152±0.097 0.165±0.108術后3個月 0.311±0.212 0.342±0.184 0.141±0.100 0.154±0.099

表4 手術前后兩組彗差、球差RMS值比較（±s）

表4 手術前后兩組彗差、球差RMS值比較（±s）

彗差(pm) 球差(pm)BSL LASIK BSL LASIK術前 0.054±0.022 0.069±0.031 0.031±0.016 0.027±0.010術后1周 0.056±0.032 0.061±0.019 0.046±0.015 0.052±0.020術后1個月 0.066±0.027 0.072±0.035 0.059±0.025 0.040±0.021術后3個月 0.048±0.025 0.057±0.036 0.044±0.019 0.046±0.017

3 討 論

目前，BSL手術方法將患者的屈光度分成兩部分，將一部分切削量分布在角膜瓣的基質上，從而減少了對基質床的切削。本研究發現，BSL組角膜基質床剩余厚度大于常規LASIK方案，而損傷指數和承載因子小于常規LASIK方案。BSL方式最大限度保留了角膜床的厚度，為防止術后角膜膨隆的發生提供了先決條件。同時在LASIK術后屈光回退需要行增強手術的患者，BSL能減少對剩余角膜基質床的過度切削，從而增加了手術的安全性[1,2]。

BSL術中可能發生的并發癥與LASlK相似，主要是微型角膜刀制作角膜瓣時發生的各種意外，如薄角膜瓣、不完全瓣、甚至是游離瓣。本研究中：BSL組患者術中未出現薄角膜瓣、不完全瓣、游離瓣及角膜瓣擊穿睛況。瓣膜面基質部分被激光消融后，雖然瓣膜變薄但復位卻很容易，原因是由于瓣膜面激光消融只是使中心部分變薄，瓣膜周邊部分并沒有變薄。因而，并沒有像其他手術原因導致的薄瓣并發癥那樣，容易產生的瓣膜皺褶、破損、不均勻等現象。本研究中BSL組患者術后角膜地形圖檢查無l例偏中心超過0.5mm，與LASIK組相比無顯著性差異，說明本實驗中所使用的BSL定位方法安全有效。兩組術后早期部分角膜瓣邊緣可見上皮細胞植入，局限于角膜邊緣，無明顯進展。各時期角膜中央區均透明，無角膜瓣下異物殘留，未出現感染[3]。

本研究中BSL組波前像差檢查顯示術后總像差低于術前，高階像差雖比術前增加，但以球差增加為主，而彗差增加不明顯，表明術后高階像差增加主要為角膜非球面性改變和傷口愈合反應導致的角膜不規則引起，偏中心切削的影響不大。

本研究觀察到BSL手術同LASIK手術一樣，術中幾乎無痛苦，術后反應輕，恢復快、效果穩定、預測性好，同時保持了角膜結構的完整性。就目前的進展而言，角膜板層刀及飛秒激光技術還未能精確的將前彈力層與角膜基質分開，BSL為眼科醫師在LASIK手術方式上開辟了新的思路。

[1]Maguen E,Zorapapel NC,Zieske JD, et a1.Extracellular matrix and matrix metalloproteinase changes in human cornea s after complicated laser assisted in Situ keratomileusis(LASIK) [J].Cornea, 2002,21:95-100.

[2]Mcleod SD,Kisla TA, Caro NC, et a1. Latrogenic Keratoconus:corneal ectasia following laser in situ keratomileusis for myopia[J].Arch Ophthalmol,2001,118:282-284.

[3]Maldonsdo MJ,Nieto JC,Diez-Cuenca M,et a1.Posterior corneal curvature changes after undersurface ablation of the fl ap and in-thebed LASIK retteatment[J].Ophthalmology,2006,113(7):1125-1133.