經陰道注水腹腔鏡聯合宮腔鏡檢查不孕癥臨床觀察46例

盛衛平

常規腹腔鏡檢查及手術具有微創與準確的優點，目前已廣泛地應用于不孕癥的診治，但存在費用較高、需要住院和接受全身麻醉等缺點，而輸卵管通液和子宮輸卵管造影的準確性又不理想。中國人民解放軍205醫院自2006年5月起，對46例不孕癥患者施行經陰道注水腹腔鏡（transvaginal hydrola paroscopy，THL）聯合官腔鏡檢查，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2006年5月至2008年12月，在中國人民解放軍205醫院不孕專科門診就診的不孕癥患者共763例，對其中48，施行THL，將腔鏡成功進入子宮直腸陷凹的46例為兩組：原發組23例，為原發性不孕患者，（28.9±3.9）歲，不孕時間（4.2±1.4）年，術前行輸卵管通液或子宮輸卵管造影17例，其中輸卵通暢11例，通而不暢2例，阻塞4例。繼發組：23例，為繼發性不孕患者，年齡（30.5±3.5）歲，不孕時間（4.4±2.0）年，術前已行輸卵管通液或子宮輸卵管造影19例，其中輸卵管通暢5例，通而不暢 5例，阻塞9例。經病史詢問、婦科檢查及盆腔B超檢查，所有病例均無腹部手術史、盆腔炎病史、生殖道急性感染、固定的后位子宮、盆腔包塊等。

1.2 設備和方法

1.2.1 設備

穿刺用直徑為2mm的Veress針、外徑為3.9mm的金屬Trocar及觀察盆腔用的直徑為 3mm的微型腹腔鏡（0°鏡），由德國Storz公司生產；宮腔鏡采用日本Olympus公司生產的硬性宮腔鏡設備。

1.2.2 方法

①THL：術前排空膀胱，在腹部B超監視下用Veress針從宮頸后唇下方10mm處穿刺入子宮直腸陷凹，接通輸液管快速滴入37℃生理鹽水200～300mL。然后拔出Veress針，用Trocar經上述穿刺點，穿刺入子宮直腸陷凹，拔出擴張器，用微型腹腔鏡插入盆腔進行觀察。同時在宮腔放置氣囊導管行常規輸卵管通液術，在腹腔鏡下觀察輸卵管的通暢性。對后位子宮者，用舉宮器取代宮頸鉗將子宮調整為前位或中位后，再穿刺。②宮腔鏡：所有病例均在THL后即刻進行宮腔鏡檢查。對輸卵管阻塞病例同時行官腔鏡下輸卵管口插管通液術，插管通液后再行常規輸卵管通液術，在THL下觀察輸卵管是否被疏通。術畢盡量放凈盆腔內生理鹽水，陰道壁穿刺孔不需縫合。③鎮痛：術前1～2h口服米索前列醇0.4mg軟化和擴張宮頸，術中吸入笑氣（內含50%笑氣和50%氧氣）麻醉。術后觀察 1～2h即可離院，術后口服抗生素5 d，以預防感染，術后3～7d復查陰道壁穿刺孔愈合情況，禁性生活10～14d。

記錄輸卵管的通暢性、盆腔病變情況、THL手術時間、總手術時間、術后離院時間、術后陰道壁穿刺孔愈合時間及并發癥。

1.3 統計學方法

應用SPSS l0.0統計軟件進行χ2檢驗

2 結 果

48例行THL者中，腔鏡成功進入子宮直腸陷凹 46例，穿刺成功率為96%。

2.1 兩組患者術后輸卵管通暢性及其他病理情配比較原發組術后的輸卵管通暢病例多于繼發組，兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05），而繼發組盆腔粘連的病例多于原發組，兩組比較，差異也有顯著性（P＜0.05），見表1，2。

表1 兩組患者術后輸卵管通暢情況比較

術后兩組患者雙側或一側輸卵管通暢且盆腔無粘連者22例，其中原發組15例、繼發組7例，兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組患者雙側或一側輸卵管通暢，合并盆腔粘連者7例，其中原發組 2例、繼發組5例，兩組比較，差異無顯著性 （P＞0.05）；兩組患者雙側輸卵管阻塞，且盆腔無粘連者共4例，其中原發組2例、繼發組2例，兩組比較，差異無顯著性（P＞0.05）；兩組患者雙側輸卵管阻塞合并盆腔粘連者13例，其中原發組4例、繼發組9例，兩組比較，差異也無顯著性（P＞0.05）。

2.2 THL手術時間、總手術時間、術后離院時間、術后陰道壁穿刺孔愈合時間

46例患者平均THL手術時間為（10.5±1.7） min，總手術時間為（32.2±4.6）min，術后離院時間為（87.3±12.5）min，術后陰道壁穿刺孔愈合時間為（4.5±0.5）d。

2.3 子宮位置及術中、術后并發癥

46例患者中，前位、中位和后位子宮分別為22例、9例和15例。有1例患者術中穿刺部位漿膜層 （即盆底腹膜）與陰道壁肌層分離，在術畢退出 Trocar時發現Trocar在漿膜層下穿行約2cm，隨訪患者未感不適。無術后穿刺部位出血、盆腔感染或直腸損傷等并發癥發生。

3 討 論

3.1 THL的臨床應用價值

THL能直視盆腔內宮體后方、輸卵管、卵巢及 其周圍的病變情況，能準確判斷有無輸卵管扭曲、增粗，傘端形態變化及是否閉鎖，卵巢大小及是否存在多囊改變，盆腔內有無粘連及是否有子宮內膜異位癥等。THL的敏感性和特異性分別達92.3%和 100%。因THL不能發現宮體前方的病變，且當盆腔粘連嚴重時，宮體后方的某些病變不能被THL發現，故THL存在一定的漏診率。但是，宮體前方的病變是否與不孕有關尚無定論。同時進行常規輸卵管通液術，還能在THL下準確判斷輸卵管的通暢性。聯合宮腔鏡檢查，可發現和去除子宮內膜息肉或宮腔粘連等病理情況；對輸卵管阻塞的病例，施行官腔鏡下輸卵管口插管通液術，60%的原發性不孕患者和47%的繼發性不孕患者的雙側或一側輸卵管可以被疏通。

THL手術時間短，不需住院，恢復快，術后觀察 1～2 h即可離院。術中、術后無需輸液，出院后給予抗生素口服，預防感染即可。

3.2 THL后進一步施行常規腹腔鏡手術的指征

本研究結果顯示，THL聯合宮腔鏡行輸卵管口插管通液術后，需進一步施行經腹途徑的常規腹腔鏡手術的患者僅為15%（7/46）。術后需行常規腹腔鏡手術的情況為：①輸卵管通暢，盆腔有粘連；②輸卵管傘端部分或全部閉鎖。而下述情況則不必再行常規腹腔鏡手術，以免除患者不必要的痛苦和費用：①輸卵管通暢，且盆腔無粘連等異常；②盆腔無粘連，僅為輸卵管近端阻塞，且經常規輸卵管通液或官腔鏡下輸卵管口插管通液，輸卵管已被疏通；③輸卵管近端阻塞，經常規輸卵管通液或官腔鏡下輸卵管口插管通液，輸卵管仍不能被疏通。因為常規腹腔鏡手術對輸卵管近端阻塞無治療效果，所以不論是否存在盆腔粘連，均不需要施行常規腹腔鏡手術。

3.3 提高穿刺成功率與減少并發癥的措施

有報道，非固定的后位子宮有時可造成穿刺不成功，因此Jonsdottir，Lundorfft建議，非固定的后位子宮，應該被考慮為相對禁忌證，固定的后位子宮為絕對禁忌證。但本組資料在使用舉宮器將后位子宮調整為前位或中位后，均能順利穿刺成功。本組48例患者中，2例穿刺未成功的病例均為前位子宮，在B超監視下，結合Veress針在穿刺后的擺動情況，判斷該2例患者存在直腸與宮頸峽部后壁及其下方組織粘連，穿刺未成功與子宮方位無關。

在本組病例的穿刺方法上我們作了改進，先用直徑2mm的Veress針穿刺入子宮直腸陷凹，在子宮直腸陷凹的液體池形成良好后，再更換外徑為3.9mm的Trocar穿刺入子宮直腸陷凹，比直接用帶特制Veress針的Trocar穿刺，更安全，更能減少術中直腸損傷、出血等并發癥的發生。本組病例中有1例術中穿刺部位漿膜層與陰道壁肌層分離，對鏡下觀察盆腔結構影響不大。由于舉宮器的應用，即使是后位子宮，術前排空膀胱也不影響B超監視效果；對肥胖者，可稍充盈膀胱。避免術中并發癥發生的關鍵是熟練的穿刺技巧及在穿刺過程中密切注意B超監視圖像。

表2 兩組患者術后其他病理情況的比較

總之，THL開辟了不孕癥腹腔鏡檢查的新途徑，具有準確、微創、安全、經濟、不需住院、不需接受全身麻醉等優點，能為患者縮短診斷與治療周期，提高妊娠率，聯合應用官腔鏡檢查效果更好。THL聯合官腔鏡檢查可作為不孕癥早期檢查的一線方法，起到一步到位的診斷、治療效果。