14例急性脊髓損傷應用大劑量甲基潑尼松龍聯合神經節苷脂臨床觀察

高春杰 張愛香 王曉彥

急性脊髓損傷（acute spinal cord injury，ASCI）是一類臨床常見創傷，大多數損傷源于交通傷、墜落傷、暴力傷及運動損傷等，患者多為青壯年，其致殘率及病死率很高，給社會帶來了沉重的負擔。多年來，對ASCI的治療缺乏突破性進展，其治療仍沿用傳統綜合療法，療效不佳。為了降低病殘率、病死率及改善預后，2008年12月至2009年12月齊齊哈爾市和平醫院進行了在傷后早期應用大劑量甲基潑尼松龍沖擊聯合神經節苷脂治療ASCI的研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例ASCI患者，入院時均行螺旋CT或MRI掃描，因脊柱穩定性差及脊髓明顯受壓需行手術固定及減壓的患者除外。所有患者受傷距治療時間＜12h，均未行手術。男18例，女7例；年齡14～54歲，平均32.4歲。所有患者均按照美國脊髓損傷協會（ASIA）評分標準分級[1,2]。A級9例，B級2例，C級3例，D級11例。將患者隨機分為治療組（14例）、對照組（11例）。兩組在性別、年齡、ASIA分級等方面無統計學差異，具有可比性。

1.2 方法

治療組應用甲基潑尼松龍30mg/kg靜脈滴注后，改為5.4mg/(kg?h)持續靜脈滴注47h；沖擊治療結束后常規給予甲基潑尼松龍160mg/d，分4次靜脈滴注，應用3d；減量為甲基潑尼松龍80mg/d，分2次靜脈滴注，應用3山再減量為甲基潑尼松龍40mg/d，分2次靜脈滴注，應用3d后停藥。神經節苷脂用法為100mg/d、1次/d靜脈滴注，應用3d后停藥。兩組在給予上述治療同時，均給予吸氧、脫水、止血、抗炎及常規神經功能恢復藥物常規治療，維持呼吸道通暢，預防各種并發癥等。

1.3 觀察指標

治療期間嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，并動態觀察神經功能改善情況，包括截癱平面的下降及感覺、運動功能的進步等。

1.4 療效判定標準

神經功能改善標準：與治療前比較截癱平面和（或）感覺平面下降超過一個脊髓節段和（或）肌力恢復超過一級。

2 結 果

所有患者均未發現藥物毒副作用及嚴重并發癥。兩組患者傷后神經功能改善情況及神經功能恢復情況見表1、表2。

表1 大劑量甲基潑尼松龍聯合神經節苷脂治療急性脊髓損傷患者不同時間神經功能改善情況（例，%）

表2 大劑量甲基潑尼松龍聯合神經節苷脂治療急性脊髓損傷患者不同時間ASIA分級情況（例，%）

3 討 論

研究顯示[1,2]，脊髓損傷后神經學損害由兩種機制引起，一是原發性損傷，包括機械壓迫、出血，一般發生在傷后4h內；二是繼發性損害，包括水腫、炎性反應、局部缺血、谷氨酸受體過度激活、鈣離子溢出及過氧化作用等的毒性作用，在原發性損傷后較長的一段時間內起作用，是一種細胞和分子水平的主動調節過程，具有可逆性。到目前為止，對原發性脊髓損傷尚無有效的治療方法。外科治療的主要目的是通過減壓等方法，恢復脊髓的殘存功能，穩定脊髓，盡可能地降低脊髓受到的繼發性損害，但由于造成繼發性損害的因素較多，且十分復雜，病理損害在4～8h達到高峰且不可逆。因此，僅依靠外科手術是不夠的，因而為藥物治療提供了機會。脊髓的原發性損傷中神經細胞死亡以壞死為主，繼發性損害中神經細胞死亡以凋亡為主，而凋亡則主要由上述因素引起。針對脊髓繼發性損傷中的環節進行治療是藥物治療有效的關鍵因素。

大劑量甲基潑尼松龍治療ASCI的機制可能[3-5]是：①穩膜作用，通過抑制脂質過氧化反應，減輕外傷后神經細胞的變性②阻止鈣離子向細胞內轉移，細胞內的鈣離子超載可以引起一系列生化反應，導致細胞損傷；此外，還包括抑制脂質水解、降低毛細血管通透性，維持被損傷脊髓組織的血流，維持損傷脊髓組織有氧能量代謝等。第二屆美國急性脊髓損傷研究（NASCISⅡ）認為，早期大劑量甲基潑尼松龍在ASCI中的應用，可明顯改善患者的神經功能，是ASCI首選的治療藥物。

神經節苷脂是目前公認的一種拮抗谷氨酸受體興奮性毒性的受體過度激活拮抗劑。它作用的機制包括：①抗神經毒性作用，通過抑制谷氨酸NMDA受體介導大量鈣離子內流，從而防止細胞內鈣離子超載所繼發的一系列病理生理過程②神經營養作用，神經生長因子能維持神經元的存活和功能，對神經元具有營養作用，能夠阻斷神經元病理損害過程，神經節苷脂能明顯增加神經生長因子的功能，能增加它的營養作用，同時能增加其他神經營養因子如堿性成纖維細胞生長因子的修復再生作用例；此外，還能保護神經細胞膜結構和功能，維持線粒體的結構和功能，改善神經組織缺血、缺氧，并調節神經遞質的功能，改善神經傳導速度[6,7]。

本組在傷后早期應用大劑量甲基潑尼松龍沖擊聯合神經節苷脂治療 ASCI的研究，取得了較好的療效，說明在ASCI后早期應用大劑量甲基潑尼松龍沖擊聯合神經節苷脂治療急性脊髓損傷，對于抑制脊髓繼發性損傷的發生、發展及促進患者神經功能的恢復有積極的意義。

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