無創機械通氣在早期急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用

王翠英 沃勝男

NIV技術越來越廣泛地應用于臨床，本文通過口鼻面罩無創機械通氣治療早期ARDS的臨床觀察，總結無創機械通氣在治療ARDS的作用。

1 資料與方法

1.1 患者資料

選擇2006年8月至2009年8月本院內科住院期間各種原因發生ARDS的患者，所有患者皆符合2006年中華醫學會重癥醫學分會制定的ARDS的診斷標準。禁忌證包括：心肺復蘇；神志不清；患者不能有效咳痰，需要吸引；血流動力學嚴重不穩定或嚴重室性心律失常；面部畸形。NIV中途改用氣管插管的指征：①血氣惡化；②血流動力學不穩定；③患者不能耐受。

1.2 方法

所有患者在實施NIV同時均給予積極的病因治療和其他綜合治療措施，如給予廣譜抗生素，在監測中心靜脈壓和尿比重的基礎上，積極進行容量復蘇，糾正水和電解質紊亂和酸堿失衡，防治其他重要臟器功能衰竭和并發癥，如消化道應激性潰瘍、彌漫性血管內凝血（DIC）等，同時進行營養支持。

呼吸機型號：Evita2或Evita4，Bear l000，Newport E2200。呼吸模式：同步間歇強制通氣（SIMV）或壓力支持通氣（PSV）模式。呼吸參數：潮氣量8～12mL/k2，呼氣末正壓（PEEP）4～6cmH2O，吸氧濃度（FiO2）初始值調至使血氧飽和度（SaO2）＞90%，以后緩慢減至30%～40%。根據患者的臨床表現及動脈血氣，調節呼吸機參數。通氣效果判斷：呼吸困難癥狀緩解，輔助呼吸肌動作消失或減少，可見較明顯的胸廓起伏，呼吸音清晰，呼吸頻率及心率減慢，SpO2及血氣指標改善，PS和PEEP分別降到6～8cmH2O和2～4cmH2O時，可停機觀察。如NIMV無效，則由臨床醫師決定進行氣管插管。

上機2h起，每日監測血氣至少2次，監護儀連續監測SaO2、HR、心電圖，每天監測血尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等指標，監測多臟器功能衰竭的發生情況。

2 結 果

本研究中共選入30例患者，其中男18例，女12例；年齡37～68歲，平均52歲，其中創傷所致ARDS者24例，膿毒癥6例。上機后2、8、12h動脈血氣指標pH、PaO2、SaO2、OI、APACHEⅡ與上機前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。30例患者中有2例NIV治療失敗，其中有1例為患者極度不配合，1例由于血流動力學不穩定最后作氣管插管或氣管切開。

表1 NIV對呼吸、心率、氧供及動脈血氣的影響（n=28，±s）

表1 NIV對呼吸、心率、氧供及動脈血氣的影響（n=28，±s）

項目 上機前 上機后2h 8h 12h RR(次/min) 32±6 23±4 21±5 18±3 HR(次/min) 130±13 122±11 101±7 90±6 pH 7.23±0.32 7.36±0.21 7.42±0.25 7.45±0.35 PO2(mmHg) 52.3±5.3 68.5±4.1 71.2±3.1 75.6±6.1 PCO2(mmHg) 35.6±3.4 37.4±5.2 39.6±4.3 38.6±4.6 SaO2(%) 85.6±4.6 92.3±4.6 95.6±4.1 96.3±4.6 OI(mmHg) 152±11 241±9 272±11 345±13 APACHEII 19±4 16±5 12±2 9±3

3 討 論

ARDS是一種常見危重癥，病死率極高，嚴重威脅重癥患者的生命并影響其生存質量。采用機械通氣給予呼吸支持治療，提高氧和，糾正缺氧，穩定生命體征，可為病因的治療和肺損傷的修復贏得時間，機械通氣目前仍是治療ARDS最重要的手段[1]。

NIV是指不需要氣管插管或氣管切開建立人工呼吸道而進行的無創傷性機械通氣方法。臨床上常用的NIV主要包括NPPV和胸外負壓通氣（NPV）。NIV可避免氣管插管和氣管切開引起的并發癥，近年來得到了廣泛的推廣應用。無創通氣的成功率取決于開始治療時低氧的嚴重程度和治療后氣體交換的改善程度。迄今為止，尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導致的急性低氧性呼吸衰竭的常規治療方法。不同研究中NIV對急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導致低氧性呼吸衰竭的病因不同有關。在不包括COPD和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標準氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時間及住院病死率趨勢，但NIV對ALI/ARDS的療效并不明顯[2,3]。

本組實踐證明無創通氣是有效的，應用無創通氣治療后2h患者的呼吸次數即能明顯下降，氧合明顯改善，因呼吸末正壓能迅速使萎陷的肺泡張開，改善通氣血流比，糾正缺氧后呼吸次數自然下降。無創通氣的優點是氣道不開放，不會引發呼吸機相關肺炎等嚴重的并發癥，患者在早期ARDS就給予無創正壓通氣治療，使其不致發展為嚴重的ARDS，更避免了多臟器功能衰竭的發生，臨床上因正壓通氣治療早，患者APACHE II評分低，受累器官少，因而治療時間短，病死率低。本研究結果表明NIV用于早期ARDS療效顯著，與研究對象中非感染者占大部分有關，非感染因素的ARDS，如手術、骨折等，短時通氣后可迅速改善低氧，并可較快脫離呼吸機，因而可選用NIV，而感染因素特別是細菌感染誘發的ARDS，病情多較重，氣道分泌物多，需及時引流，且易發生MODS等并發癥，多需持續較長時間機械通氣，應及早建立人工氣道。當然，迄今尚缺乏大樣本的有關NIV對上述不同類型ALI/ARDS并發癥和病死率影響的臨床隨機對照研究，臨床用NIV時需密切注視病情的變化，必要時應不失時機地改用有創通氣。朱蕾等報道N1V對于手術創傷等非感染性ARDS有效率為89%，而肺炎和敗血癥等感染性ARDS的有效率僅為29%。綜上所述，NIV能改善早期ARDS患者氧合狀況，避免有創機械通氣及并發癥的發生，是早期ARDS的重要治療手段之一。

[1]中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南[J].中國危重病急救醫學,2006,18 (12):706-710.

[2]俞森洋.急性呼吸窘迫征(ARDS)的定義和診斷近年有那些新的變化[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1998: 329-332.

[3]朱蕾,鈕善福,李善群,等.經鼻(面)罩通釓臺療急性呼吸窘迫綜合征[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23:225-227.