胃腸道間質瘤的多層螺旋CT診斷

裘 軍 宋漢文

本文收集經內蒙古興安盟科右前旗人民醫院螺旋CT檢查，并經手術后光鏡及免疫組織化學檢測證實的23例GISTs進行分析，探討GISTs的螺旋CT表現特征及其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男10例，女13例，年齡26～70歲，40歲以上20例。病程3d～3年。腹部腫塊15例，腹痛13例，無誘因惡心、嘔吐6例，黑便9例，貧血5例。23例均有完整螺旋CT檢查資料，其中12例行多方位重建（MPR），12例中有9例進一步行腹部多層CT血管造影三維成像（3D-MSCTA）。9例螺旋CT血管重建（CTA）病例中有3例尚行DSA檢查。手術23例，均行光鏡和免疫組織化學檢測病理確診為GISTs。

1.2 檢查方法

使用16排東芝Aquilion CT機作腹部平掃及雙期或三期掃描，部分病倒行MPR和3D-MSCTA。患者禁食6h以上，掃描前15～20min肌內注射654～220mg，掃描前一次性口服涼開水800～1000mL充盈胃腸道，部分病倒經十二指腸插管后適量注氣。常規取仰臥位，掃描區域視病情而定。先平掃后增強，增強時從肘前靜脈高壓注射歐乃派克80～100mL，注射速率3mL/s，掃描參數120kv，150mAs，準直0.5mm×16/1mm×16，螺距15，速度0.5s/圈，雙期增強分別于注射開始后25～30s（動脈期）、65～80s（門脈期）進行螺旋掃描，三期掃描在雙期掃描基礎上加作120～150s（平衡期）掃描。

2 結 果

2.1 GISTs的性質與分布

本組23例均為單發，其中惡性占70%（16/23）。病灶以起源于胃部最多見，有12例，占本組病例數的52%，其中惡性6例，良性4例，交界性2例，發生肝轉移1例（為單發轉移灶）；合并食管癌1例；起源于空、回腸7例，約占本組病例數的30%，其中惡性6例，良性1例；起源于十二指腸2例，均為惡性，1例手術13月后發生肝內多發轉移；食管和小腸系膜各1例，均為惡性；本組無結腸起源病例，可能與結腸間質瘤行螺旋CT檢查較少有關。

2.2 GISTs的形態、大小及生長方式

本組病例病灶多為圓形或類圓形軟組織樣腫塊，只有少數為不規則形或有分葉，幫測量GISTs的直徑時以其最大徑統計，良性者最小直徑1.8cm，最大直徑4.8cm，平均3.6cm；交界性者2例直徑分別為3.5cm和5.2cm，平均4.4cm；惡性者最小直徑為2.5cm為實性病灶，最大直徑為12cm，中心明顯壞死呈囊樣病毒灶，平均直徑6.7cm。有腔內、腔外、腔內腔外（混合型）3種生長方式，其中腔內型13例，腔外型7例，混合型3例。

2.3 GISTs的密度改變

平掃：腫塊呈均勻等密度7例，其中良性5例，交辦性1例，惡性1例。腫塊周邊呈等密度，中間為略低或低密度15例，其中3例病灶中央壞死明顯呈“囊腫”樣改變，并見1例“囊腔”內出現氣液平（圖1、2）。15例中惡性14例，交界性1例。混雜密度1例，因病灶內出血所致，為惡性病灶。本組病例未發現病灶內鈣化。

增強后：病灶動靜脈期均呈明顯均勻強化6例，其中良性5例，交界性1例；動脈期和（或）靜脈期病灶不均勻強化，出現片狀或囊狀壞死17例，其中交界性1例，其余均為惡性，17例中病灶壞死明顯呈“囊腫”樣3例，囊壁較厚，欠均勻，囊內壞死無強化，囊壁增強明顯，3例均為惡性，向腔外生長（圖3）。

圖1 肝左右葉間見囊狀低密度影，膽囊受壓“囊腫”壁（實性部分）厚薄不均，強化明顯，囊內可見積氣。圖2與圖1同一病例，MPR矢狀位觀，見病灶位于肝下間隙。手術見腫瘤與胃腔相通，病理為胃惡性間質瘤，中心壞死，伴有感染。圖3 MPR冠狀位觀，胃與脾之間下方見“囊腫”樣病灶，壁校厚，有明顯強化。圖4與圖3同一病列，CTA見腫瘤由腸系膜上、下動脈聯合供血，腫瘤周圍血管呈抱球狀改變，引流靜脈增粗、旱顯。手術病理為小腸惡性間質瘤。圖5 CTA見增粗之腫瘤供血血管起自腸系膜上動脈，并可見病灶類似DSA之種瘤染色樣改變。病理為小腸惡性間質瘤。圖6 增強掃描胃底部類圓形腫塊，密度均勻，邊界清晰，病灶向內外生長，有顯著強化。手術病理為胃良性間質瘤

2.4 GISTs的邊界及與鄰近組織關系

本組23例中17例病灶邊界清晰，鄰近結構僅表現為受壓、推移改變，其中良性5例，交界性2例，惡性10例。6例病灶與周圍組織存在不同程度粘連，甚至表現為直接侵犯，均為惡性GISTs。本組病例中有12例經后處理技術獲MPR圖像，能多方位、多角度詳細觀察、分析病灶，彌補橫軸位觀察病變的缺陷，能為診斷提供更多信息。

2.5 GISTs的CTA和DSA表現

本組9例GISTs行3D-MSCTA，運用CTA的3種重建方法即表面覆蓋重建（SSD）、最大密度重建（MIP）或容積重建（VR）觀察，其中見腸系膜上、下動脈聯合供血2例（圖4），腸系膜上動脈供血5例（圖5），2例腔外型胃GISTs中1例未找及明確供血動脈，1例見胃左動脈供血。CTA發現腫瘤供血血管直接進入瘤體中心4例；周圍血管推移6例，其中4例尚可見受壓移位的血管發出分支進入瘤體；通過調節SSD設定的域值尚發現在團塊狀密度增高的病灶背景上夾雜有大小、粗細不等的腫瘤血管3例（圖5）；顯示明顯增粗早顯的回流靜脈6例。3例DSA病例均證實了CTA所顯示的小腸腫瘤供血血管，血供來自空腸動脈1例，回腸動脈2例；病灶內腫瘤血管粗細不均，可見不同程度腫瘤染色，較SSD圖像質量有明顯提高；靜脈早顯3例，均為惡性間質瘤。

2.6 GISTs的轉移

本組2例發生肝內轉移，其中1例為單發病灶，另1例為手術13月后發生肝多發轉移病灶。本組無淋巴轉移病例。

3 討 論

3.1 胃腸道間質瘤的螺旋CT表現

平掃：腫瘤多呈圓形或類圓形軟組織腫塊，可向腔內、腔外或同時向腔內外突出，少數呈不規則形或分葉狀，有分葉者多為惡性。良性GISTs（圖6）腫塊直徑多＜5cm，密度均勻，與周圍器官或組織分界較清，或僅輕度壓近鄰近器官或組織。惡性者腫塊直徑多＞5cm，但其對周圍組織的浸潤相對輕微，這一點與其他胃腸道惡性腫瘤似胃癌、小腸腺癌、結腸癌有所不同。腫瘤內容易出現壞死，腫塊密度多不均勻，可出現大小不等、形態不一的壞死、囊變區，甚至中心出現顯著壞死囊變呈“囊腫”樣病灶；少數病灶內可有出血；鈣化出現率不高[1]。

增強：GISTs強化多較明顯，本組資料增強后CT值大多增加30Hu以上，最顯著者在靜脈期增加到50Hu，少數增加20～30Hu，可判斷其屬于血供豐富或較豐富的腫瘤，良性者常為均勻顯著增強，惡性者由于病灶容易出現壞死多為不均勻強化，但少數惡性GISTs亦可有動脈期顯著均勻強化，本組有1例惡性GISTs動脈期腫塊顯著均勻強化，但靜脈期中心出現小片低密度，誤診為良性GISTs，說明依據動脈期均勻強化即判斷腫瘤為良性可能存在偏差，需要結合靜脈期、平衡期改變觀察。腫瘤短期增大迅速或腫瘤位于小腸為GISTs的惡性征象，腫瘤大小和腫瘤內出現出血壞死亦為判斷腫瘤良惡性的重要依據，惡性GISTs出現壞死、囊變后，常表現腫瘤不均勻強化，中心出現小片或小囊狀壞死；壞死、囊變顯著形成“囊腫”樣改變的病灶，“囊腫”的壁顯示厚薄欠均勻，周圍實體部分明顯強化，囊變區無強化，本組有1例表現為胃周囊狀病灶，病灶內積氣積液，誤診為胃慢性穿孔后包裹性改變，手術病理為胃惡性間質瘤，中心壞死，伴有感染，回顧分析系由于未重視囊壁增強明顯（CT值增加達30Hu以上），囊壁厚薄欠均勻等征象而導致誤診。周圍器官或組織受侵及發生轉移可判斷此GISTs為惡性，GISTs發生轉移常為血行性，多轉移至肝、肺、腹膜等，淋巴轉移罕見，這一點與上皮性、淋巴性惡性腫瘤（胃癌、淋巴瘤等）有差異。

部分腔外型生長的GISTs橫軸位有時不能發現瘤蒂，無法發現腫塊與胃腸道組織之間的直接關系，較難確定腫瘤來源，此時可行MPR和（或）CTA，MPR可多方位顯示病灶，以便更清晰顯示病灶與鄰近結構的關系，CTA可顯示腫瘤供血血管，部分病例尚能顯示增粗、早顯的回流靜脈，SSD法還可通過調節設定的閾值發現在團塊狀密度增設的病灶背景上夾雜有大小、粗細不等的腫瘤血管，這些征象的顯示，對確定腫瘤起源、判斷腫瘤良惡性和臨床決定手術方式有很大幫助[2]。本組9例GISTs行CTA后，將3例CT橫軸位和MPR均無法明確起源的GISTs根據腫瘤血供來源于胃左動脈，腸系膜上和（或）下動脈確診為胃或空、回腸GISTs，并獲手術后病理證實，提示CTA對于無法確定起源的腹腔內腸道腫瘤具有一定的診斷價值。

3.2 GISTs的各類檢查方法價值評估

由于GISTs多呈隱匿性生長，且腫瘤有腔內型、腔外型和混合型3種不同類型，普通X線造影和內鏡檢查雖然對于腔內病變及觀察黏膜情況較好，內鏡檢查尚能對病灶進行取材活檢，但對于腔外病變效果均不佳，而GISTs又有傾向于腔外生長趨勢（陳蓓嫣等[3]資料為17/35，本組資料為10/23），故普通X線造影和內鏡檢查存在明顯局限性；超聲檢查對發現病變比較敏感，但定性診斷能力欠缺；MRI在GISTs的診斷中目前應用經驗較少。DSA顯示病灶與周圍組織關系欠佳，且為有創檢查，費用又較昂貴，其應用也有一定局限性。

通過對本組23例GISTs的檢查分析，作者認為多層螺旋CT是目前檢查GISTs的最佳手段，它屬于微創檢查，并能進一步通過三期掃描顯示其動態變化，應用MPR更清晰顯示病灶各項特征，通過CTA尋找腫瘤血管及其他血管變化，結合臨床有關資料，顯著提高了GISTs的檢出率和診斷準確率，對GISTs的定位和定性診斷具有重要價值。

[1]章士正,方松華.胃腸道間質瘤影像學診斷[J]中國醫學計算機成像雜志,2001,7(2):126-129.

[2]朱雄增,侯英勇.對胃腸道間質瘤臨床治療進展[J].中華病理學雜志,2004,33(1):3 -5.

[3]陳蓓嫣,高劍波,楊學華,等.胃腸道間質瘤的螺旋CT診斷[J].臨床醫學,2003,23(9):1-2.