縮合葡萄糖氯化鈉注射液行急性高容量血液稀釋對食管癌患者血流動力學和血乳酸的影響

彭丹暉 顧永輝 賴恩華

輸血可導致腫瘤術后復發，腫瘤圍術期盡可能不輸或少輸血[1]。急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH），是輸用血漿代用品或晶體液的同時不放血，通過增加循環血容量而降低紅細胞比容，達到減少異體輸血的目的。縮合葡萄糖氯化鈉注射液是國產新型等滲血漿擴充劑，含12%縮合葡萄糖，0.85%氯化鈉，分子量小且極性大，能有效地擴充血容量。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

擇期食管癌根治手術患者30例，隨機分為研究組（S組）和對照組（L組），每組15例。術前ASA分級、年齡、性別、身高、體質量無差異；血常規、凝血功能、心、肝、腎功能均正常；無心血管疾病病史，血壓在正常范圍。

1.2 麻醉方法

術前30min肌內注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、仙林1mg/kg麻醉誘導后氣管插管。持續吸入1%～2%異氟醚、分次靜注芬太尼和維庫溴銨維持鎮痛和肌松。誘導后行橈動脈和頸內靜脈穿刺，用HP1025型多功能監護儀監測ECG、HR、MAP、SPO2和CVP；留置尿管監測尿量；OHMEDA麻醉機行機械通氣，潮氣量為8～10mL/kg ，呼吸頻率為12～14次/分，吸呼比為1:2。

1.3 AHH方法

入室后以乳酸鈉林格液10mL/kg補充術前禁食丟失量。麻醉誘導后，研究組以15mL/kg的劑量和50mL/min的速度輸入縮合葡萄糖氯化鈉注射液，對照組以15mL/kg的劑量和50mL/min的速度輸入乳酸鈉林格液。AHH完畢后再監測1h方可手術。術中丟失量以等量晶體液補充。當Hct＜25%時輸同型異體血，術畢CVP＞12cmH20時給予利尿劑。

1.4 標本采集與監測

記 錄AHH前（T0）、AHH后 即 刻（T1）、30min（T2）、60min（T3）的HR、MAP和CVP值；同時在各時點行血氣分析和血常規檢查。

1.5 統計學處理

2 結 果

兩組患者年齡、性別、體質量、手術時間、術中出血量和術中輸液量等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

兩組患者HR、MAP、CVP在各時點差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組CVP在T1～T3時點均高于AHH前（T0）（P＜0.01），但均未超過12cmH2O。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者血流動力學變化（±s，n=15）

表2 兩組患者血流動力學變化（±s，n=15）

注：與T0比較，**P＜0.01

指標 組別T0T1T2T3 HR(次/分)S組72.8±5.470.9±5.773.2±6.973.6±5.1 L組74.3±6.372.1±7.174.9±6.075.0±5.9 MAP(mmHg)S組85.7±9.689.1±10.487.6±10.186.7±10.8 L組86.3±10.388.4±9.886.5±9.985.3±9.2 CVP(cmH2O)S組6.4±1.29.5±1.1**9.3±1.3**9.2±1.0**L組6.2±1.19.2±1.2**8.8±1.4**8.4±1.4**

表3 兩組患者HCT、LAC的變化（±s，n=15）

表3 兩組患者HCT、LAC的變化（±s，n=15）

注：與T0比較，**P＜0.01，兩組比較，▲▲P＜0.01

指標 組別T0T1T2T3 HCT(%)S組37.4±2.532.4±1.9**▲▲30.3±2.0**▲▲31.6±2.5**▲▲L組38.9±2.435.1±2.2**33.7±2.4**37.5±2.6 LAC(mmol/L)S組1.38±0.221.32±0.181.29±0.251.33±0.15 L組1.37±0.241.30±0.151.31±0.191.37±0.17

研究組Hct在T1～T3時點與AHH前（T0）比較均降低（P＜0.01），對照組Hct在T1和T2時點與AHH前（T0）比較降低（P＜0.01），T3時點恢復（P＞0.05）。兩組Hct在T1～T3時點比較有顯著性差異（P＜0.01）。兩組血乳酸各時點比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討 論

術前急性高容量血液稀釋是實施血液保護、減少異體輸血的重要措施之一[2]。AHH時機體最明顯的心血管效應是心排血量快速增加，而心率基本保持平穩。MAP則由于稀釋過程中外周循環阻力的同步下降而基本保持穩定[3]。本研究結果顯示兩組患者MAP、HR始終保持平穩，但與AHH前相比在實施AHH后，CVP顯著升高。通過全麻藥的應用，CVP均未超過12cmH2O，無1例出現心力衰竭、肺水腫的征象，說明心功能正常的食管癌患者采用本研究方法來實施AHH是安全有效的。

研究組Hct在T1～T3時點與AHH前比較均降低，對照組Hct在T1和T2時點與AHH前比較降低，T3時點恢復。兩組Hct在T1～T3時點比較有顯著性差異。說明縮合葡萄糖氯化鈉的擴容效應優于乳酸鈉林格液，與乳酸鈉林格液為晶體液，可迅速分布到細胞外間隙，只有一過性擴容效應有關。Hebler等[4]的研究結果認為，只有Hct不低于0.20，組織器官的氧供才維持不變。本研究中，兩組血液稀釋后Hct均維持在0.25以上。

AHH后單位血液的攜氧能力下降，組織氧供可能受到影響。血乳酸水平升高是機體缺氧的重要標志之一[5]。本研究結果顯示，兩組患者在血液稀釋后血乳酸水平無明顯升高，且兩組間無差異。說明機體通過增加心排血量、氧離曲線右移和血液黏稠度下降易于通過微循環等機制保證了機體組織器官的氧供。另外，兩組患者在血液稀釋前血乳酸偏高，可能與食管癌患者術前禁食導致血液濃縮有關。

綜上所述，食管癌根治術患者術前靜脈輸注縮合葡萄糖氯化鈉注射液15mL/kg，速率50mL/min行急性高容量血液稀釋對血流動力學、組織氧代謝無明顯影響，可產生良好擴容效果，且安全可靠。

[1]劉國強,高寶柱.術前急性血液稀釋的研究進展[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8:143-144.

[2]沈文生,任志偉,邵瑾.急性非等容性血液稀釋及麻醉的相關分析[J].臨床醫學,2008,28:114-115.

[3]Kumar A,Anal R,Bunnell E,et a1.Efect of l arge volume infusion on left ventricular volumes,performance and contractileity parameters in normal volunteers[J].Intensive Care Med,2004,30:1361-1369.

[4]Hebler OP,Kleen MS,Podtschaske AH,et a1.The efect of acute normovolemic hemodilution(ANH)on myocardial contractility in anesthetized dogs[J].Anesth Analg,1996,83:451-458.

[5]Gladden LB.A lactatic perspective on metabolism[J].Med Sci Sports Exerc,2008,40:477-485.